危重患者的营养支持与护理

危重症患者的营养支持与护理王健叶教学内容概述1肠外营养支持与护理2肠内营养支持与护理34教学要求：掌握（）：1.相关概念：肠内营养、肠外营养、完全肠外营养支持2.危重症患者的营养支持目的及原则3.肠外营养的途径4.肠内营养的途径及输注方式熟悉（）：1.危重症患者的营养代谢变化特点2.营养支持的评估3.肠外营养的并发症及护理4.肠内营养的并发症及护理教学要求：了解（）：1.肠内营养和肠外营养的适应症和禁忌症2.营养状态的测定方法第一节概述危重症患者的代谢变化1危重症患者的营养支持目的2营养支持的评估3危重症患者的营养支持原则4危重症患者的代谢变化糖代谢紊乱能量消耗增加蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱BEE、REE危重患者的营养支持目的123供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症营养支持的评估营养状态的测定方法能量与蛋白质需要量的评估包括：营养状态的测定方法人体测量：体重、皮褶厚度、上臂围生化及实验室检查：①蛋白质测定（血红蛋白、血清白蛋白、肌酐身高指数、氮平衡、血浆氨基酸谱测定）②免疫测定（总淋巴细胞计数、免疫球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）综合营养评定：预后营养指数、营养评定指数、微型营养评定能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估(kcal)BEE（男）：66.5+13.7W+0.5H-6.8ABEE（女）：66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEE：BEE*AF*IF*TFW为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁），AF为活动系数，IF为应激系数，TF为体温系数蛋白质需要量评估氮平衡（g/d）:摄入氮-（尿氮量+3）氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氮平衡危重症患者的营养支持原则其他选择适宜的营养支持时机控制应激性高血糖选择适宜的营养支持途径合理的能量供给2020/1/412监测血糖血糖正常者监测血糖1次/天使用胰岛素患者prn急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L.危重症患者血糖控制目标：7.8-10.0mmol/h（八九不离十）。第二节肠外营养支持与护理肠外营养的适应症与禁忌症1肠外营养的途径2肠外营养的并发症与护理3肠外营养的适应症与禁忌症适用患者类型1.胃肠道功能障碍的重症患者2.由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者3.存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者禁忌患者类型1.早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重2.的水电解质与酸碱失衡3.严重肝功能衰竭4.急性肾功能衰竭存在严重氮质血症5.严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠外营养的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)通过外周或中心静脉途径肠外营养的并发症与护理置管操作引起空气栓塞电解质紊乱机械并发症感染性并发症代谢性并发症导管堵塞低血糖高血糖最常见、最严重机械性并发症处理熟练掌握操作技术流程与规范，操作轻柔，减少损伤输注过程中及时调节变慢的速度，输注结束根据患者情况用生理盐水或肝素溶液进行正压封管置管时让患者头低位，严格遵守操作规程，清醒患者嘱其屏气；输液过程中加强巡视；严格执行导管护理；拔管速度不宜过快，拔管后密切观察感染性并发症处理正确选择适宜的导管（首选隧道形管道或PICC导管）选好导管放置的途径（首选锁骨下静脉）置管过程中无菌技术（最有效的手段）导管穿刺部位皮肤保护（无菌透明、透气性好的贴膜，无菌纱布）导管连接部位保护（肝素帽，局部消毒）代谢性并发症处理严密监测电解质及血糖与尿糖变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生做好对症处理第三节肠内营养支持与护理肠内营养的适应症与禁忌症1肠内营养的途径2肠内营养的输注方式3肠内营养的并发症与护理4EN的渊源早期肠内营养的概念：“进入ICU24—48h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。及时补充优于事后纠正推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养禁忌症严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化肠内营养的途径肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过喂养管经胃肠道途径：鼻胃管、鼻空肠置管、皮内镜下胃造瘘、皮内镜下空肠造瘘2020/1/426鼻胃管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘肠内营养的途径口服肠内营养的并发症与护理机械性并发症包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。呼吸道并发症误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变。胃肠道并发症如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。机械性并发症处理材料选择——管径不易太粗药物——片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。导管放置位置要到正确部位感染性并发症处理主要是预防反流与误吸，避免吸入性肺炎体位——进行肠内营养时，床头抬高30度以上。胃运动不良者应用胃动力药物。行气管插管给予人工通气治疗的病人，合并一些胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，所以在EN支持时，最好采取空肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。胃肠道并发症处理一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。预防：1.稀释—在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/4~1/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25%2.滴速—开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。代谢性并发症的处理糖代谢紊乱-糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。-EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。电解质失衡-存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱（如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变）