卵巢透明细胞癌的诊断及鉴别诊断

卵巢透明细胞癌的诊断及鉴别诊断卵巢透明细胞癌为由富含糖原的透明细胞和鞋钉样细胞组成的卵巢表面上皮—间质性恶性肿瘤，偶尔可出现其它类型的细胞。卵巢透明细胞癌占上皮-间质性癌的5%-12%，患者平均年龄为51-60岁，98%的Ⅰ期透明细胞癌为单侧性[1,2]。卵巢透明细胞癌的临床表现及播散形式与其它常见类型上皮肿瘤相似，少数情况下，可引起肿瘤伴发高钙血症[3]。患者预后也与卵巢子宫内膜样腺癌相似。卵巢透明细胞癌的平均直径为15cm，大体形态可为实性，但更为多见的是肿瘤切面可见厚壁的单房性囊腔，可表现为息肉样物突入囊腔或为多房囊性，囊液可呈浆液性或粘液性。实性部分质地软，褐色、黄色或棕色，常有出血或坏死。卵巢透明细胞癌可为囊管状、乳头状或实性结构，也可以几种结构混合存在，多数表现为囊管状、乳头状结构，偶尔为与卵黄囊瘤类似的网状结构。这些结构常伴有纤维性、水肿性或粘液样间质，有时可见砂粒体。乳头结构粗细不一，乳头轴心常为未成熟的间叶组织或玻璃样变物质。乳头周围腔隙或囊腔内充满嗜酸性或淡蓝色粘液，可有坏死及出血。透明细胞癌可直接起源于卵巢表面上皮、包涵腺体或异位的子宫内膜腺体。最常见的细胞类型为透明细胞和鞋钉样细胞。透明细胞多排列呈实性巢状，或衬于囊腔内表面，而鞋钉样细胞多衬于囊腔内表面或被覆于乳头表面。透明细胞为圆形、多角形，细胞边界较清楚，胞浆透明或空泡状，常含糖原、粘液或脂肪，并可见玻璃样小体，细胞核偏位，卵圆形或不规则形，核仁较小至明显。透明细胞被纤细的纤维血管或透明变间质分隔是实性结构的特点。鞋钉样细胞胞浆稀少，细胞核深染，呈球形，并突入腺腔内，使彼此之间更显而易见。在部分肿瘤组织中，可见含丰富嗜酸性胞浆的嗜酸性细胞，个别情况下，嗜酸性细胞可为肿瘤的主要成分。必须认识的一种不常见但十分重要的结构是，单个或成簇胞浆内含粘液样空泡的印戒样细胞分散于疏松水肿的间质内，类似于Krukenberg瘤。肿瘤不同的组织结构及细胞类型与患者预后相关性不强，对透明细胞癌的分级没有建设性意义。肿瘤细胞核分裂象少于其它原发性上皮癌，通常每10个高倍镜视野少于2个核分裂象。事实上，每10个高倍镜视野出现6个或6个以上核分裂象，被认为是预后不良的一个变量[4]。免疫组织化学染色方面，与浆液性癌不同，透明细胞癌常不表达P53。透明细胞癌表达普通上皮性标记物，如角蛋白AE1/AE3、CAM5.2和CK7、34BE12、EMA等，多数病例还表达CA125，CK20、CD10呈阴性，ER、PR多呈阴性。透明细胞癌可以出现多种组织结构，可被误诊为浆液性癌、子宫内膜样癌、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、卵巢甲状腺肿、幼年型颗粒细胞瘤、转移性透明细胞癌或Krukenberg瘤等[5]。因此，卵巢透明细胞癌的诊断常需要与上述肿瘤相鉴别。浆液性癌：乳头状透明细胞癌可出现伴有嗜酸性而非透明性胞浆的细胞，类似于浆液性肿瘤。但乳头的轴心通常呈玻璃样，而非浆液性癌的纤维性或水肿性轴心。与透明细胞癌相比，乳头状浆液性癌的复层细胞排列及细胞核的异型性更为明显。肿瘤组织内出现子宫内膜异位症，支持为透明细胞癌[6]。子宫内膜样癌：子宫内膜样癌鳞状化生或分泌性区可出现透明细胞，可能类似于透明细胞癌。胞浆富含糖原的鳞状细胞中通常混有更具特征的鳞状细胞，表现为致密嗜酸性胞浆。分泌性子宫内膜样癌细胞浆内的分泌空泡位于核上和核下，不同于透明细胞癌均一透明的胞浆。以上两种结构为子宫内膜样癌形态，而非透明细胞癌。应该了解，透明细胞癌和子宫内膜样癌有时可以共存，是最常见的混合性上皮癌。无性细胞瘤：瘤细胞大小和形状较一致，圆形或卵圆形，胞浆少透明状，细胞边界不清，胞浆内不含粘液空泡。细胞核较大，一般位于中心且外形光滑，不同于透明细胞癌胞核的偏心及不规则性，核膜较厚，染色质出现特征性的粗颗粒状，有一个或多个明显的核仁，核分裂象多见。无性细胞瘤透明细胞通常呈巢状分布，周围围以纤维性间质，其中含有多量淋巴细胞。此外，肿瘤内常伴有绒毛膜上皮癌或胚胎性癌组织。与透明细胞癌不同，无性细胞瘤EMA阴性，多数角蛋白也阴性。无性细胞瘤通常PLAP呈阳性，而透明细胞癌仅有极少数细胞PLAP阳性。最后，无性细胞瘤几乎都发生于青春期或30岁以下女性，比几乎所有透明细胞癌患者年轻。卵黄囊瘤：卵黄囊瘤几乎都发生于儿童和青少年。卵黄囊瘤可出现透明胞浆，肿瘤以网状、小囊、乳头状结构组成，并伴有中心血管（Schiller—Duval小体）乳头结构，很容易与透明细胞癌混淆。这两种肿瘤都可以出现细胞内或细胞外玻璃样小体，但在卵黄囊瘤中更为明显。卵黄囊瘤乳头结构的中轴组织无明显玻璃样变，且其细胞核较透明细胞癌更为异型。AFP在卵黄囊瘤呈阳性，但多数透明细胞癌呈阴性。卵巢甲状腺肿：卵巢甲状腺肿的细胞可具有透明性或嗜酸性胞浆，嗜酸性胶质类似于囊管型透明细胞癌腺腔的嗜酸性物质。了解这种陷阱的存在，就应该对肿瘤标本多取材，在肿瘤组织中寻找其它皮样囊肿的成分，或进行甲状腺球蛋白染色来证实为甲状腺肿。幼年型颗粒细胞瘤：幼年型颗粒细胞瘤的滤泡样腔隙可被覆鞋钉样细胞或透明胞浆。但颗粒细胞瘤的间质细胞肥胖，有时伴有黄素化，不同于透明细胞癌的纤维性、水肿性或玻璃样间质。患者出现高雌激素表现，这是诊断幼年型颗粒细胞瘤的一条线索[7]。卵巢类固醇细胞瘤：卵巢类固醇细胞瘤罕见，被认为是性腺间质细胞来源的肿瘤。细胞多呈弥漫性、巢片状或束状分布，间质富于血管，极似肾上腺皮质区结构。细胞中等大小，圆形或多边形，胞浆嗜酸性或透明，有细颗粒和小空泡，细胞核圆居中，或稍偏位。肿瘤细胞苏丹Ⅲ染色阳性，免疫组化染色Vimentin呈阳性。转移性肾细胞癌：肾细胞癌很少转移到卵巢。然而，对于一个有肾癌病史并且出现卵巢透明细胞癌患者，与原发性透明细胞癌的鉴别可能十分困难。转移性肾透明细胞癌通常是由弥漫性片状、巢状或小管状结构的透明细胞组成，小管含有嗜酸性物质或血液，几乎总是可以见到明显的窦状血管结构，而缺乏原发性透明细胞癌常见的鞋钉样细胞、嗜酸性玻璃样小体及多样化样结构，也无细胞外和腺腔内粘液成分[8]。免疫组化染色有助于鉴别诊断，卵巢透明细胞癌CK7（+）、CD10（-），而肾细胞癌则相反。34BE12和CA125在多数卵巢透明细胞癌也呈阳性，而肾细胞癌呈阴性。Krukenberg瘤：透明细胞癌可以出现局灶伴有胞浆内粘液的印戒样细胞，此时需要与Krukenberg瘤相鉴别。Krukenberg瘤通常累及双侧卵巢，而透明细胞癌几乎均为单侧。而且，Krukenberg瘤具有特征性的富于细胞的间质，印戒样细胞均匀分布于其中。参考文献[1]KooningsPP,CampbellK,MishellDR,etal.Relativefrequencyofprimaryovarianneoplasms:a10-yearreview.ObsterGynecol1989;74:921-926.[2]PecorelliS,OdicinoF,MaisonneuveP,etal.Carcinomaoftheovary.JEpidemBiostat1998;375-102.[3]YoungRH,OlivaE,ScullyRE.Smallcellcarcinomaoftheovary,hypercalcemictype:aclinicopathologicalanalysisof150cases.AmJSurgPathol1994;18:1102-1116.[4]KennedyAW,BiscottiCV,HartWR,TuasonLJ.Histologiccorrelatesofprogression-freeintervalandsurvivalinovarianclearcelladenocarcinoma.Gynecologiconcoloyg1993;50:3334-338.[5]ScullyRE，YoungRH，ClementPB.Clearcelltumors:tumorsoftheovary,maldevelopedgonads,fallopiantubeandboradligament.In:Atlasoftumorpathology,3rdseries,fascicle23.Washington,DC:ArmedForcesInstituteofPathology;1998:141-151.[6]FeeleyKM,WellM.Precursorlesionsofovarianepithelialmalignancy.Histopathology2001;38:87-95.[7]YoungRH，DickersonGR，ScullyRE.Juvenilcgranulosacelltumoroftheovary:aclinicopathologicalaalysisof125cases.AmJSurgPathol1984;8:575-596.[8]YoungRH，HartWR.Renalcellcarcinomametastatictotheovary:areportofthreecasesemphasizingpossibleconfusionwithovaryclearcelladenocarcinoma.IntJGynecolPathol1992;11:96-104.