压疮的诊疗及护理规范

压疮诊疗及护理规范一、定义机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。二、诊断运用Braden评分识别处于危险状态的患者，对已经识别处于危险的患者采取有效的防护措施。分期诊断处理可疑深部组织损伤期完整的皮肤出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱采取减压措施或早期使用水胶体敷料，使表皮软化，自熔性清创。I期皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。采取减压措施或早期使用水胶体敷料，使表皮软化，自熔性清创。II期表皮或真皮受损，但未穿透真皮层，有疼痛、水疱或破皮。1、避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。2、妥善处理创面，预防感染，有条件者使用水胶敷料。3、促进上皮组织修复，有条件使用表皮生长因子。III期表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。根据创面情况进行换药，保持局部清洁，必要时清创，可使用溃疡贴的敷料，促进伤口愈合IV期全皮层损害，骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道，渗出液较多。应清洁疮面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长，必要时手术治疗。不可分期失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐烂和痂皮覆盖。根据情况选择清创或保留干痂，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压三、护理1、改善营养状况，以增加自身抵抗力，促进创口愈合。2、保持正确的体位，增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。3、避免局部皮肤刺激，保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁的患者注意肛周及会阴部皮肤的护理4、规范操作，使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤。5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。7、做好健康教育，向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。