发热查因的诊疗思路cyl

发热查因的诊疗思路陈媛丽发热的概念定义：当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热(fever)。平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理发热的机理--致热原血—脑屏障体温调节中枢中性、嗜酸性细胞、单核－吞噬系统致热原(调定点学说)外源性：如病原微生物及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物。内源性：如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等。发热的机理—非致热原1.甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态——产热增多1.广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭——散热减少1.体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等。发热的作用增加炎性反应抑制细菌生长创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热本身不是疾病，而是一种症状。其实，它是体内抵抗感染的机制之一。诊断思路一、明确是否有发热按发热的高低可分为：低热：37.3-38℃中等度热：38.1-39℃高热：39.1-41℃超高热：41℃以上二、寻找发热的病因致热源（pyrogen）感染性疾病肿瘤免疫系统疾病血液系统疾病药物损伤其它产热增多、散热减少，中枢损伤病因分类感染性疾病非感染性疾病病因绝大多数为三大类疾病（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%～30%左右（3）恶性肿瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最终不能明确诊断感染性疾病1.细菌普通细菌：革兰阳性球菌（葡萄球菌、肠球菌和链球菌）革兰阴性细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等）厌氧菌（脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等）特殊细菌：结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。2.病毒：EB，HIV，CMV，肝炎病毒，风疹病毒等。3.真菌：曲霉菌，念珠菌，组织胞浆菌，隐球菌，卡氏肺囊虫4.寄生虫：阿米巴原虫，疟原虫，杜氏利氏曼原虫、血吸虫，弓形虫5.其他：立克次体，钩端螺旋体，支原体，衣原体等非感染性疾病肿瘤：血液系统肿瘤：如淋巴瘤，白血病等。实体肿瘤：如肺癌、肝癌、结肠癌等。结缔组织和炎症性血管疾病：如系统性红斑狼疮、成人Still病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。内分泌系统疾病：甲亢、亚甲炎等。其它：药物热，急性溶血或输血反应、颅脑损伤等。如何寻找病因？方法？认真询问病史、仔细查体及相关辅助检查。思路？详细采集病史的重要性是否发热热型热程与热度病史线索伴随症状采集病史与体格检查Ⅰ.有的放矢的原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎（一）起病姿态•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外•非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据（二）热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性＜380C低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。38.10C-390C中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。39.10C-410C高热:多见于急重症患者。＞410C超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。（三）热度•临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。但热度过高可对机体产生不良影响，特别是体温＞42oC时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。＜1个月为短热程1－3个月为中热程＞3个月为长热程注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。（四）热程a.急性发热：指自然热程在2周以内者•绝大多数为感染性发热•病毒是主要病原体上呼吸道感染〉一些传染性病毒感染性疾病•非感染者仅占少数术后的短程发热，在不超过38。C的情况下，多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter综合症等。b.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者80%5～10%c.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等伴随症状1.寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输液反应•输液后不久即开始•输液前无反复发作的病史•颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现•停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病；伴低热、盗汗和乏力多见于结核；伴胸痛可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核；伴咯血时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎；高热伴头痛，意识障碍应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎；伴尿频、尿急应排外泌尿系感染。2.其他伴随症状1.面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等；2.皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等；3.淋巴结：全身性淋巴结肿大可见于：染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等；局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等；4.其他：皮肤、结膜、关节、肌肉、肝脾肿大、出血、昏迷等（先发热后昏迷：流脑，斑疹伤寒；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等）伴随体征常见感染灶头颅五官：鼻炎、鼻窦炎等鼻塞、打喷嚏、多涕、头痛、嗅觉下降食欲不振、易疲倦、记忆力减退及失眠等鼻窦区压痛CT常见感染灶呼吸系统：肺炎、胸膜炎、支气管炎等寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷、气促、气喘、呼吸困难，少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。体征胸片、CT常见感染灶心血管系统：感染性心内膜炎进行性贫血，皮肤和黏膜的瘀点，甲床下线状出血，Osler结，心脏杂音，脾常有轻至中度肿大血培养、超声心动图常见感染灶消化系统：胰腺炎、化脓性胆管炎、阑尾炎、肝脓肿、腹膜炎等腹痛、呕吐、寒战、黄疸、压痛、反跳痛B超、CT、血尿淀粉酶常见感染灶泌尿系统：急性肾盂肾炎、膀胱炎等尿路刺激症状、腰痛、血尿、叩痛、压痛B超、尿常规、尿培养常见感染灶神经系统：脑膜炎、脊髓炎等头痛、呕吐、肢体乏力或活动障碍、脑膜刺激征、精神症状头颅CT、腰穿、脑脊液培养常见感染灶血液系统：败血症由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊。为提高败血症的早期确诊率应及时进行相应检查。白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高度怀疑有败血症之可能。血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据。特殊感染HIV、肝炎病毒全套、EB病毒、TORCH等——病毒痰涂片查菌丝、孢子，痰培养，咽拭子涂片、培养，大便涂片、培养，墨汁染色，胸部CT等——真菌外周血厚血片查疟原虫，骨髓涂片查利－杜小体，大便查溶组织阿米巴滋养体，直肠粘膜组织活检查血吸虫卵等——寄生虫血沉、C反应蛋白、PPD实验、痰涂片或纤支镜涂片查抗酸杆菌等——特殊细菌排除非感染性疾病肿瘤标记物、CT——肿瘤抗核抗体谱，风湿组合，血沉、C反应蛋白、补体、ANCA——风湿免疫疾病血液分析、淋巴结活检、骨髓涂片、骨髓或外周血流式细胞分析——血液系统疾病甲功——内分泌疾病不明原因发热（FUO）FeverofUnknownOrigin(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5℃；3.经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。辅助检查常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等补充：不同疾病患者血浆PCT参考值参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克PCT临床价值——疾病评价病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT1ug/L）。自身免疫性疾病过敏性疾病：PCT不升高，如，类风湿关节炎、节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、皮肌炎I~