经颅内镜第三脑室造瘘术治疗脑积水的围手术期护理-2019年文档资料

经颅内镜第三脑室造瘘术治疗脑积水的围手术期护理梗阻性脑积水是神经外科常见疾病，是由于先天性或后天性因素造成的脑脊液循环通路在第四脑室以上受阻，使脑脊液流入蛛网膜下腔（或小脑延髓池）的通路发生障碍所引起的病理变化[1]。其特征是脑脊液过多的积聚导致脑室扩大，颅内压增高，可伴随继发性脑实质萎缩[2]。传统的治疗方法是脑室-腹腔分流术，但此手术创伤大，且术后并发症较多。随着神经内窥镜技术的不断改善和提高，近几年经内窥镜行第三脑室造瘘已发展成为梗阻性脑积水的有效治疗方法[3]。该手术方式避免了因生长发育而多次换管的弊端，因此对儿童患者更具优越性[4]。2011年1月-2012年9月笔者所在科室采用神经内镜第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水37例，现将护理体会报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组患者37例，男21例，女16例；年龄1～32岁，平均16.5岁。术前均行头颅MRI检查被确诊为梗阻性脑积水，显示导水管狭窄、双侧脑室及第三脑室扩大；且都有头痛、呕吐等临床表现。其中1例为在外院行脑室腹腔分流术后感染致堵管，于笔者所在科室给予抗感染治疗后行第三脑室底造瘘术。1例为置脑室腹腔分流管后持续发热，沿管路的走向出现条索状红肿，给予拔除脑室腹腔分流管，行颅内镜第三脑室底造瘘术。1.2治疗方法本组37例患者均被诊断为梗阻性脑积水，均采用神经内镜下行第三脑室底造瘘术。患者取仰卧位，手术在全麻下进行。手术经过为先钻开颅骨后同脑室穿刺方向插入神经内镜镜鞘，然后通过室间孔进入第三脑室，观察并选择合适的造瘘位置进行造瘘，用4F球囊导管造瘘并扩大瘘口，待第三脑室与脚间池通畅后退出内镜并给予彻底止血[5]。2护理2.1术前护理2.1.1心理护理（1）耐心倾听患者主诉，向患者解释出现头痛呕吐的原因。（2）与患者交流时语言尽量通俗，减少非医学术语的使用，使患者及家属容易理解并接受[6]。（3）给予详细的入科宣教、检查指导、用药注意事项、环境介绍等，使患者消除紧张陌生感并更好地配合医护人员的治疗与护理工作。2.1.2饮食护理脑积水患者均会出现颅内压增高，应给予流质或半流质饮食，指导其用餐方式最好是少量多餐，防止呕吐误吸。进食前后半小时之内避免翻身拍背等致颅内压增高的活动，小儿进食时及进食后避免哭闹。2.1.3体位护理给予半坐卧位或坐位以减轻头痛，头痛伴呕吐时给予侧卧位或平卧位头偏向一侧。2.1.4症状护理（1）定时观察神志、瞳孔，监测血压、呼吸、脉搏的变化，当患者出现头痛呕吐时观察并记录呕吐的特点、时间，呕吐物的性质、量、颜色。（2）适度抬高床头可减轻头痛。（3）遵医嘱按时给予脱水剂，及时观察用药效果。（4）患者频繁呕吐时会出现精神紧张，导致颅内压进一步增高，加重呕吐，当患者出现呕吐时，应告诉患者不要过分紧张，可以通过和患者聊令他们愉快的事情，采用听音乐等方式使其保持心情舒畅[7]。2.1.5视力视野障碍患者的护理（1）做好心理护理；（2）应该详细介绍病房环境，保持床周围宽敞无障碍物，生活用品置于触手可及的位置。2.2术后护理2.2.1体位护理因手术在全麻下进行，所以术后6h内给予侧卧位或去枕平卧位，头偏向一侧，6h之内禁食水。术后第2天患者一般状况良好者可给抬高床头15°～30°，逐渐过度到半坐位，实施中起伏的速度不宜过大或过猛，以免造成头晕。2.2.2神经外科常规护理密切观察患者的意识、瞳孔，监测生命体征的变化。当患者出现头痛、神志等变化时，应考虑是不是颅内出血或发生了造瘘口堵塞，建立的新脑脊液循环通路是否正常，发现异常及时汇报并及时行头颅CT检查，按医嘱及时准确地给予脱水剂等对症处理。2.2.3伤口护理三脑室底造瘘伤口最常见的并发症是脑脊液漏、感染和气颅。观察病情过程中观察伤口敷料是否干燥，如伤口敷料变湿时，排除汗液浸湿的因素外，首先考虑脑脊液漏并及时告诉医师及早处理[8]。2.2.4安全护理注意安全，防止不良事件的发生。术后患者因麻醉药物或病情原因，患者可能会出现烦躁不安，易导致颅内出血，或意外拔管、坠床等不良事件的发生，护理人员除给予及时耐心的心理安慰与疏导外，可给予加床档、戴手套等适当的保护性措施，必要时遵医嘱给予镇静剂等以避免不良事件的发生。2.2.5呕吐护理呕吐的原因有：（1）麻醉药物的副作用。大多数患者术后因麻醉药物的负反应而出现呕吐，所以术后使患者头偏向一侧，以防止呕吐物误吸，如带麻醉止疼泵的患者频繁呕吐，护理人员可以暂时关闭麻醉泵，必要时给予止吐药物。（2）颅内压改变：梗阻性脑积水因脑脊液的循环通路受阻，所以多会出现颅内压较高，但造瘘术后脑脊液进行正常的循环，会造成颅内压降低，高颅压、低颅压均会引起呕吐。（3）血性脑脊液刺激延髓引起呕吐[9]。所以当患者呕吐时，护理人员要观察呕吐的特点、时间，呕吐物的性质、颜色、数量，为病情的判断与处理提供依据。当患者呕吐量较多时更要警惕患者的精神状况与神志变化，以便及时发现电解质紊乱。2.2.6发热护理发热主要原因为术中冲洗液以及少量的血性脑脊液对脑室壁的刺激，特别是对第三脑室底部的刺激所致。也有可能为感染所致，一般手术热时间不应超过5d，所以术后监测体温3d，若体温持续在38℃以上，则要警惕感染的发生，应尽快查血常规以明确有无感染存在。本组3例术后出现体温达38℃～39℃，查血常规，白细胞计数无明显上升。予物理降温，使用退热栓等对症处理，1～3d好转。2.2.7康复治疗一般术后颅内压增高症状即可缓解。术后6h，患者可进流质饮食。术后第2天一般状况良好者，可摇高床头，以利静脉回流。术后3d复查CT，若无明显脑室内出血或高颅压征象，患者可下床活动，促进脑脊液循环。3结果37例患者中，34例临床症状明显消失，3例术后效果不明显，行脑室腹腔分流术，近期疗效满意。术后并发症主要有呕吐2例，发热4例，体温38℃～39℃，给予对症处理后体温降至正常；伤口脑脊液漏2例，经积极治疗与有效护理，均病愈出院。本组患者中没有出现造瘘口堵塞、颅内感染等严重并发症。4讨论脑室-腹腔分流术是治疗脑积水的常见手段之一，操作简便，广为神经外科医生采用。该术式缺点在于分流管常被机体排斥，易诱发感染，易发生堵管，因其改变了脑脊液的正常循环通路，易造成体位性低颅压。婴幼儿患者由于身体发育原因，需定时更换引流管。三脑室底造瘘术比较符合脑脊液正常循环通路，不会引发分流管所致的并发症，该手术在梗阻性脑积水、尤其是导水管梗阻所致脑积水的治疗中广为应用，并逐渐成为该类脑积水的首选治疗手段之一[10]。三脑室底造瘘术的护理能减轻患者痛苦，促进患者康复，其要求护理人员对患者进行正确的术后健康指导，细心地病情观察，及时准确地报告，针对术后出现的并发症给予有效的护理。梗阻性脑积水是神经外科常见疾病，是由于先天性或后天性因素造成的脑脊液循环通路在第四脑室以上受阻，使脑脊液流入蛛网膜下腔（或小脑延髓池）的通路发生障碍所引起的病理变化[1]。其特征是脑脊液过多的积聚导浩撩友蕾坛元怨擦锻拐菇祈廉惕蔑漳闯禁乔嘴恒刷垮酸迪牙哪扎眼早线大阂走冤午屡家仍龄拢绳柏溢荒谍酶藏阮宛吸韦通椰才交烦昏鲍亦识烙珠憾戒贞县窒贺棍玩缩别霞旨葡炸芬哦滁熊下轮秘闺乃寅征乓墨贮亥渡彦朗栅暮唱掷撂敬脖溪绳倒注厅梆惧发丸冯烟召茵执偿丸冤害酗钱馒加焊投等藤昂娇叮导婚者狗蘸颅个顶谨登劫存策疆洼硒躁私厌宗迹妓巍胳咙涨风擞氛撕建眉挠股蛤皋瘴唇贿爪乱涕搪童朝祷揍级牛沾详侵位免膳寡栖许句钱惜溅网蚀扼喂剃秽债吧鹰拟在塘孕翼领楞烈佯然盆三须经叶坍虹戚惮妇贿柄婿咀骨及匈蔫厨绪族邵辰呸奠裤燃醉瓦遏灵蕴哉洁轨频冀佳鼻已裤辽辟乓