脑室镜颅底造瘘术-(2)

第三脑室底造瘘术滨州市中心医院麻醉科白华2015年11月13日2020/1/42学前问题◘为什么要做神经内窥镜？◘什么病症适合做脑室镜？◘脑积水怎么形成的？◘脑脊液的循环路径？◘脑室的构成？脑室的构成◘以上三个脑室属正常发育形成第三脑室脑室侧脑室第四脑室脑脊液中枢神经系统内无淋巴液，而代之为脑脊液(CSF)，脑脊液是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体。其内含多种浓度不等的无机离子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴细胞，pH为7.4，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用。脑脊液总量在成人平均约150ml。它处于不断产生、循环和回流的平衡状态中。脑脊液的循环路径第三脑室脉络丛产的脑脊液侧脑室脉络丛产生的脑脊液中脑水管第三脑室左右室间孔第四脑室第四脑室脉络丛产生的脑脊液正中孔、外侧孔蛛网膜下腔大脑背面蛛网膜颗粒硬脑膜窦（主要是上矢状窦）血液脑积水◘脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症。◘脑积水（Hydrocephalus）不是一种病，它是由多种病因引起的一种病理结果。通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。◘广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。其典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作。未经治疗的先天性脑积水，虽有20%可以停止发展，但是，约半数患儿一年半内死亡。脑积水的治疗方法◘1、脑室外引流术：将脑脊液引流到体外，时间不能太长，易引起颅内感染。◘2、脑室-腹腔分流术：体内永久性放置分流管，终身带管，并发症多。◘3、神经内镜手术：在内镜下进行第三脑室底造瘘术，或其他手术，不需放管。技术要求高，很多医院没有内镜设备。神经内窥镜的发展历程◘神经内窥镜技术始于20世纪初。1922年，Dandy通过膀胱镜对二例脑积水患者作了脉络丛电凝和切除的尝试。1923年Mixter为一位9个月的患儿施行了世界上第一例内镜下第三脑室造瘘术，在尿道镜直视下推动一软质尿道探子穿通三脑室底部，获得成功。20世纪前70年由于手术器械简陋、死亡率高、效果差，三脑室造瘘术未能大规模推广，而脑积水颅外分流术由于相对安全、简单、适应证广，逐渐取代了三脑室造瘘术。近年来，随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展，使得三脑室造瘘术的手术方法不断更新，适应证不断拓宽，重新在非交通性脑积水领域发挥了越来越大的作用。1、适应征◘三脑室造瘘术主要适用于非交通性脑积水，因为三脑室造瘘术成功有两个前提：患者的脑脊液吸收能力正常；蛛网膜下腔脑脊液循环通畅，所以选择不同病因的脑积水患者对手术结果产生直接的影响。成功的三脑室造瘘术是指患者症状改善，颅内压降低，脑室有不同程度的缩小，无须再行分流术。总体来说：阻塞性脑积水可以取得较满意的手术成功率，中脑导水管狭窄、顶盖和丘脑肿瘤、后颅窝肿瘤、松果体区肿瘤、颈髓脊膜膨出、囊肿等所致的阻塞性脑积水，手术成功率为83%－95%。因此，由三脑室后半部至四脑室出口处之间的任何占位引起的阻塞性脑积水是三脑室造瘘术的最佳适应证。◘（1）确诊非交通性脑积水。◘（2）判断手术可行性。◘（3）确定手术钻孔（burrhole）位置。通过MRI矢状位和冠状位片，Monroe氏孔和靶点（造瘘口）的连线向皮肤表面延伸，交点即钻孔位置，一般位于冠状缝前1cm、中线旁开3cm。2．术前准备（1）神经内镜系统。（由脑室镜、光源、摄像机和监视器组成。包括工作鞘和硬质内镜。工作鞘由内镜通道、操作通道、冲洗和引流通道四部分组成。）辅料常规、开颅包、双极电凝镊、电刀主机（调至7--8，接脑室镜内的双击钳）、脑棉片、骨蜡、刀片(22、11)、明胶海绵、输液器、10ml空针、副肾素、温盐水、脑科贴膜、眼科敷贴、丝线(1、4、7)、针包、腔镜套、脑室镜包、脑室器械包。（2）操作器械。包括Fogarty球囊导管、激光、单极或双极电凝、水切割、微型钳甚至内镜本身。Fogarty球囊导管操作简单、安全和有效，多作为首选。激光、电凝等极可能误伤脚间池内的基底动脉，不建议采用。（3）麻醉和体位。采用全身麻醉。仰卧位，头附曲，上身抬高30°，头垫头圈，下肢稍抬高。3．手术操作（1）颅骨钻孔。为了使骨孔、Monroe氏孔、造瘘口在一直线上，一般取右侧冠状缝前1cm、中线旁开3cm处行颅骨钻孔，骨孔直径约1.5cm。（2）侧脑室前角穿刺。术中脑针常规侧脑室前角穿刺成功后，顺原路将硬质神经内窥镜插入侧脑室。4、确认靶点。Monroe氏孔的后界是侧脑室脉络膜丛，前界是穹隆柱，后内侧有脉络膜静脉、丘纹静脉和透明隔静脉的联合。神经内窥镜进入三脑室，乳头体前方最窄细的部分是三脑室底，进一步向前是漏斗隐窝，其表面是粉红色，其边界是视交叉。造瘘口一般选择在漏斗隐窝与乳头体之间，呈半透明的、带蓝色的无血管薄膜是比较理想的穿刺部位；如果斜坡与乳头体间的间隙较为狭窄，造瘘口应在乳头体的正前方。5、造瘘以最常用球囊导管为例，在直视下定位后，先以3F球囊导管钝性头端穿过三脑室底，再向球囊内缓慢注入0.2毫升生理盐水，将瘘孔扩大，之后再将球囊抽空，或换用4F、5F、6F的球囊，如此反复进行，直至瘘口直径达到5-6mm以上。采用球囊扩张导管行穿孔造瘘，因为导管质地较软，头端钝圆，在穿通过程中若遇到血管则会自动滑开，导管头端穿通后，在球囊缓慢充水扩张时，亦会将邻近的血管轻轻推开，可避免血管的意外损伤。如果三脑室底膜很韧或很有弹性，可用电凝、弯头探针和微型钳进行锐性造瘘。钝性造瘘比锐性造瘘要安全些。无论用何种方法，前提是既能形成足够大的瘘口，又尽量避免损伤基底动脉。造瘘成功后，须将内镜通过瘘口观察桥前池结构，确保三脑室与桥前池相通，避免因未发现第二层膜（Likiequist’s膜）而使得造瘘失败。术中0.98~1.4Kpa的压力冲入37℃温盐水或林格氏液，冲去组织碎片和血液，防止脑室塌陷，保持术野清晰。三脑室造瘘术的优点◘三脑室造瘘术没有分流管等异物植入，可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染，进而分流管堵塞而使分流术失败。（2）采用三脑室造瘘术，术后脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收，因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态，可以有效的维持颅内正常的压力平衡和脑脊液的生理功能。（3）三脑室造瘘术的脑脊液流动速度均匀，不会出现因分流管虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动，不会产生脑脊液过度引流。（4）不受儿童生长发育的影响，避免多次换管手术的痛苦。（5）手术操作相对较简单，手术时间较短（一般40min左右）。（6）三脑室造瘘术可以用于分流失败或分流管感染粘连的非交通性脑积水患者，同样获得较好的疗效（成功率76%－84%）。对于多次分流管堵塞而致分流失败的患者来说，三脑室造瘘术无疑是一种上佳的替代疗法。