单中心297例经静脉拔除电极导线的研究

单中心297例经静脉拔除电极导线的研究作者：李学斌[摘要]目的：总结目前国内经静脉电极导线移除的适应证及其技术的应用现状。方法：回顾性分析北京大学人民医院心脏中心2007年1月至2012年12月期间，行经静脉电极导线移除术的患者资料。从电极导线的移除适应证、移除电极的特点、手术成功率及并发症等方面，总结静脉电极移除技术的应用现状。结果：入选研究的患者279例，因感染行电极移除的患者268例（96.1％），其中囊袋感染243（87.1％），感染性心内膜炎25（9％）；因电极穿孔移除6（2.2％），电极脱位4（1.4％）；因慢性疼痛移除电极1例（0.4％）。共移除电极导线547根，电极置入时间的中位数26个月（0.2-360月），临床成功率为98.4％，有9例严重并发症发生（包括3例死亡）。结论：（1）大的中心、有经验的术者，经静脉电极移除导线的成功率较高；（2）经静脉电极导线移除的适应证以感染居多。[关键词]心血管病学；电极导线移除；并发症近年来随着相关循证医学证据的涌现，置入式心脏复律除颤器(Implantablecardioverterdefibrillator,ICD)、心脏再同步化治疗(Cardiacresynchronizationtherapy,CRT)的置入适应证在不断地进行拓展，与此同时全球人口呈现出老龄化的趋势，上述原因使得心脏节律管理装置（CardiacRhythmManagementDevice,CRMD）的置入数量在过去20年内增长迅速。大量CRMD的使用在给患者带来益处的同时，也大大增加了其发生相关并发症（电极导线穿孔、断裂以及装置相关感染等）的风险。而经静脉途径移除电极导线技术，是目前处理上述并发症的主要手段之一。本研究拟通过对北京大学人民医院相关患者资料进行回顾性分析，总结经静脉途径移除电极技术目前的应用现状。1资料与方法1.1病例资料本研究以2007年1月至2012年12月期间，于北京大学人民医院心脏中心行经静脉途径电极导线移除术的患者为研究对象。入选患者电极导线移除的适应证包括：装置感染、电极导线穿孔或脱位、慢性疼痛。装置感染的诊断主要取决于患者的临床表现，包括为囊袋和/或电极导线旷置处的皮肤红肿、破溃、渗液、流脓；发热、寒战，白细胞计数增高、血培养阳性；经胸/食管超声发现电极和或瓣膜赘生物。电极导线穿孔或脱位的诊断依据影像学检查及CRMD程控参数的变化；慢性疼痛的诊断需排除其它可能的致痛原因。1.2移除方法首先在置入部位分离电极导线，应用普通钢丝或锁定钢丝（Liberator®LockingStylet）经上腔途径尝试移除，如导线沿途存在组织粘连则通过双层套叠式扩张鞘（ByrdDilatorSheaths）游离后拔除。如上腔静脉途径拔除失败或电极导线术前已脱入心腔，则通过股静脉途径应用（ByrdWorkstation™FemoralIntravascularRetrievalSet）或（AmplatzGooseNeck®SnareKit）辅助下拔除。经静脉电极拔除成功的判定、以及并发症的定义参照2009年美国心律学会颁布的经静脉电极拔除专家共识。1.3统计学方法呈正态分布的连续变量均用±SD表示，呈偏态分布的连续变量资料均用中位数及极差表示。符合正态分布的两组连续变量之间的比较用两组样本独立的t检验；不符合正态分布的两组连续变量之间的比较用Mann-WhitneyU检验。分类变量间的比较应用Chi-square检验或Fisher确切性检验。P0.05表示有统计学差异，应用统计软件为SPSS18.0。2结果2007年1月至2012年12月期间，行经静脉电极移除术的患者279例，共移除电极547根。患者来源所涉及医院分布在全国22个省、4个自治区、4个直辖市，共约156家医院。入选患者年龄的中位数为66岁（4-88岁），男性患者200例（71.7％）。所涉及的装置包括245台起搏器（87.8％），6台ICD（2.2％），28台CRT-P/CRT-D（10.1％）（见表1）。因感染行电极移除的患者268例（96.1％），其中囊袋感染243（87.1％），感性心内膜炎伴有赘生物的直径最大为3.4*0.7cm。病原微生物培养结果的阳性率31.3％，其中以表皮葡萄球菌所占比例最高43例（51.2％），其次为金黄色葡萄球菌16例（19％）、铜绿假单胞菌6例（7.1％）等（见图1）。CRMD相关感染发生在装置首次置入术后的患者为178例（66.4％），其余感染发生在装置更换术或电极位置调整术等二次手术之后。184例患者（68.7％）在本中心就诊前，均采取过局部清创再置入或局部清创对侧置入等保守策略，并且保守治疗次数最高达7次（见表1）。感染性心内膜炎组具有≥1次的保守治疗史的患者高于囊袋感染组（80％vs.67.5％，P＜0.05）因电极穿孔移除6（2.2％），电极脱位4（1.4％）；因慢性疼痛移除电极1例（0.4％）。表1电极移除患者的基线资料（n=279）染性心内膜炎25（9％），拔除感染图1病原微生物培养结果所有移除电极中右房电极211根（38.6％），右室电极292根（53.4％），除颤电极15根（2.7％），左室电极28根（5.1％），VDD电极1根（0.2％）。电极置入时间的中位数26个月，最长时间为360个月。在279例经静脉电极拔除的患者中，91例患者应用普通钢丝移除电极，188例患者（67.4％）需要使用锁定钢丝等特定工具拔除电极，其中单纯应用锁定钢丝拔除电极的患者为102例（36.6％），联合多种工具拔除电极的患者为86例（30.8％）（见表2）；普通钢丝组电极置入时间短于特定工具组中位数（12月vs.48月，P＜0.05）。移除的547根电极中，有12根电极存在电极头端残留以及8根拔除相关的严重并发症，电极完全移除的成功率为96.3％（527/547），临床移除成功率为98.5％，拔除相关的严重并发症发生率2.8％（8/279），拔除操作相关的死亡率为0.35％（1/279），电极头端残留组电极置入时间长于电极完全移除组（中位数，114月vs.24月，P＜0.05）。3讨论近50年来，随着技术的进步、适应证地不断扩展，CRMD已成为现代心血管疾病诊疗领域的重要手段之一。随着CRMD置入数量的增多，其相关并发症亦随之增长。以目前增长迅速的CRMD感染为例，流行病学资料显示，美国CRMD感染年患病人数由1993年的2,660增至2008年的8,230，增长幅度为210％，同期CRMD置入数量的增长幅度为96％，CRMD感染的增长速度明显快于CRMD的置入。就我国而言，随着经济的发展、医保制度的完善，近10年来国内的CRMD置入量增长迅速，年置入量已由1997年的5,123台增至2009年的49,347台，增长幅度约为8.63倍。按照国外的流行病学资料，随着国内CRMD置入数量的激增，其CRMD相关并发症问题必将日益凸显。本研究结果表明，近6年来于我中心就诊的电极导线移除患者呈快速增长趋势，鉴于就诊的患者分布于全国22个省、四个直辖市、4个自治区，基本能反映我国目前CRMD相关并发症发病趋势：CRMD感染病例为主（96.1％），且增长迅速。本研究结果表明，因感染行电极移除的患者中，68.7％在本中心就诊前采取过局部清创，原起搏器消毒后再置入或局部清创离断电极，对侧置入等保守策略。尽管在上世纪90年代曾有学者倡导此种治疗方法，美国心律学会也曾在其2000年的慢性电极拔除指南中提到对于局部囊袋感染的患者，局部清创离断电极可作为一种治疗选择。但目前的证据表明仅表现为囊袋感染的患者，其血管及心腔内的电极部分同样有细菌的附着{Klug,2005#558}，意味着从理论上来说局部清创并不能彻底根治表现为囊袋感染的CRMD感染患者；同时，大量的相关临床研究结果亦证实离断电极的保守策略感染复发率较高，鉴于此目前美国的CRMD感染诊治科学声明和经静脉电极拔除专家共识，均摒弃了部分移除装置的保守策略。结合我们的研究结果，就诊CRMD感染患者中将近70％均经历过1次以上的保守治疗，再次说明保留电极，部分移除装置的保守策略不仅无助于CRMD感染的治疗，并且增加患者的病痛及病情恶化的风险，应该摒弃。面对国内CRMD感染快速增长的趋势，目前急需出台针对CRMD感染的防治指南，以提高国内的CRMD感染诊治观念，规范CRMD感染的正确治疗策略。本研究报告中，囊袋感染患者所占比例为87.1％，感染性心内膜炎患者为9％，已发现的致病菌以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，该数据基本同目前国外报道的结果一致。提示在CRMD置入手术前，预防性应用抗感染药物的抗菌谱应覆盖上述菌种，或对于CRMD感染患者在未获得微生物培养结果之前，可采用针对葡萄球菌的经验性抗感染治疗。在本研究中，微生物培养结果阳性率仅为31.3％，明显低于国外相关报道，考虑为大多数患者就诊前均已使用抗感染药物所致。此外，本研究结果表明，CRMD相关的感染性心内膜炎同囊袋感染相比，感染性心内膜炎多发在更换、电极调整等二次手术之后，提示我们在进行更换等二次操作时，应更加严格的执行无菌操作规范，并采取术前预防性应用抗感染药物等预防措施。近20年来，随着经静脉电极拔除工具的改进、技术的进步，以及相关并发症的发生率、病死率明显低于外科开胸手术，且创伤小等特点，经静脉电极拔除技术已成为CRMD感染装置移除的首选策略。经静脉电极移除成功率已由2002的90％左右，提升至目前的95％以上。本研究报告中，经静脉拔除电极547根，电极置入时间最长达360个月，并且包括15根除颤电极和28根左室电极，总的临床拔除成功率为98.4％。同国内马坚等此前报告的数据相比，该研究中的电极置入时间更长、且包含除颤电极、左室电极，更能代表当前拔除环境下的经静脉拔出技术在我国的开展情况。说明对于有经验的中心和术者，经静脉电极拔除是一项安全有效的操作技术。尽管随着工具的改进、术者经验的积累，经静脉电极拔除技术已被证明是一项安全可行的操作，但应注意到其仍存在发生致死性并发症的可能，本研究报告中除1例气胸、1例轻度肺栓塞之外，发生严重并发症9例（包括3例死亡病例），其中5例（包括1例死亡病例）术中出现急性心包压塞的患者均出现在拔除心房电极之后即刻，且上述患者心房电极导线的置入时间均120月，提示置入时间长的心房电极拔除风险更高。另外，本研究结果显示经静脉电极拔除的病例中，188例患者（67.4％）需要使用特定的工具，且30.8％的患者需要联合使用多种工具。说明作为一种手术操作技术，经静脉电极拔除技术需要一定的学习周期，加之其可能导致致死性并发症的后果，因此建议国内仿效欧美出台符合我国国情的电极拔除指南，并建立相应的培训制度，及资格认证体系，在保证安全的前提下逐渐开展此项技术。作为一单中心回顾性研究，其结果不可避免地具有一定的局限性。此外，大多数患者为其他中心就诊失败的病例，使得入选人群存在一定的选择偏倚；大多数患者就诊前都已医用抗感染药物治疗，一定程度上影响了微生物培养的结果。表2电极导线移除情况参考文献1BardyGH,LeeKL,MarkDBetal.Amiodaroneoranimplantablecardioverter-defibrillatorforcongestiveheartfailure[J]NEnglJMed2005;352:225.2MossAJ,ZarebaW,HallWJetal.Prophylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithmyocardialinfarctionandreducedejectionfraction[J]NEnglJMed2002;346:877.3AbrahamWT,FisherWG,SmithALetal.Cardiacresynchronizationinchronicheartfailure[J]NEnglJMed2002;346:1845.4BristowMR,SaxonLA,