危重症患者观察与护理要点

危重症患者观察与护理要点概述危重症护理通过各种监护手段和护理方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理。概述•神志、瞳孔•生命体征•病情观察•有创监测•皮肤护理神志清醒状态：被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。嗜睡状态：意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。意识模糊：指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差；对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。神志昏睡状态：意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉（或针刺病人手足）可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。浅昏迷：指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失。镇静状态麻醉未醒瞳孔正常值：2.5-5mm生命体征体温脉搏呼吸血压体温腋温37.5～38℃为低热38～39℃为中热39℃～40℃为高热40℃以上为超高热35℃以下为体温不升脉搏新生儿可快至120～140次/分婴幼儿130～150次/分儿童110～120次/分正常成人60～1百次/分老年人可慢至55～75次/分呼吸平静呼吸时成人16～20次/分儿童30～40次/分血压•理想血压：收缩压120mmHg和舒张压80mmHg•正常血压：收缩压应130mmHg，舒张压85mmHg•血压正常高限或高血压前期：收缩压在130~139mmHg和/或舒张压在85～89mmHg。•高血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg•低血压：收缩压≤90mmHg和(或）舒张压≤60mmHg•临界高血压：收缩压在140～160mmHg(18.6～21.3kPa),舒张压在90～95mmHg(12.0～12.6kPa)。病情观察外科各类管道（颜色、性状、量）1.脑外科引流管（切忌挤压）2.普外科引流管3.胸外科引流管4.骨科引流管尿量有创性监测呼吸机监测有创动脉压监测中心静脉压呼吸机监测•呼吸机参数•呼吸机管路有创动脉压监测原理：首先将导管通过穿刺，置于被测部位的血管内，导管的外端直接与压力传感器相连接，由于流体具有压力传递作用，血管内的压力将通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，从而可获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定的计算方法，可获得被测部位血管的收缩压、舒张压和平均动脉压。有创动脉压监测注意事项：监测开始时，首先对换能器进行校零；监测过程中，要随时保持压力传感器与心脏在同一水平上；为防止导管堵塞，要不断注入肝素盐水冲洗导管，保持测压径路的通畅；同时要牢固固定导管，防止导管位置移动或脱出，影响有创血压的测量。有创血压已成为危重病人血液动力学监测的主要手段，它可以及时和准确的监测病人的血压变化。一般来说，有创血压测压值比无创测压值高5～20㎜Hg。中心静脉压（CVP）的测定中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。由于静脉系统容纳全身血量的50%~60%，因此中心静脉压的变化一般比动脉压的变化早，是反映右心功能和血容量的重要指标。中心静脉压的监测在危重病人监护中应用较广。正常值为5cmH2O~12cmH2O。CVP测量方法•零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。•确定管道通畅：①回血好。②液面随呼吸上、下波动。•测压：①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。②调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。③调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。临床意义测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。CVP与血压的关系中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。•中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。•中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。•中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。•中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。•中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。补液试验取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。皮肤护理1.清洁2.干燥3.翻身、扣背4.减压贴5.特殊皮肤护理76例隐患防范事件中“最有价值的一次发现”ICU—何庆疆案例分享2014/3/1820:00主管护师何庆疆发现监2床患者意识逐渐由清醒转为淡漠，呼之不应，血压、血氧饱和度进行性下降，立即通知值班医生，医生立即给予口腔内气管插管，接呼吸机辅助呼吸后患者神志逐渐转清。医生经腹穿后抽出不凝血，经急诊外科会诊后给予剖腹探查术，术后患者转危为安。分享谢谢