剖宫产及肌瘤手术流程

放置宫内节育器【适应证】凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌证。【禁忌证】1．严重的全身性疾病急性阶段；2．月经周期紊乱或经量过多者；3．生殖器官炎症；4．子宫颈内口过松，重度撕裂，严重子宫脱垂；5．子宫畸形或子宫及附件有肿块，酌情处理，双子宫各放一枚；6．宫腔深度5.5cm或10cm；7．产后未满三个月（剖宫产后未满半年），流产后月经未恢复正常者。【术前准备】1．详细询问病史及避孕史；2．妇科检查：必要时阴道液查病原体；3．放置时间：月经干净后3~7日内，人工流产同时放置，产后未恢复月经应排除妊娠。【术中、术后注意】1．避免节育器与外阴、阴道壁接触以防感染，放入宫腔一定要放到宫底；2．2周内禁止性生活与盆浴；3．定期复查，术后1个月、3个月、半年各复查1次，如发现尾丝过长，予以修剪，复查未见环尾者可以作X线盆腔透视或B超。取宫内节育器（治疗性）1．有不规则阴道出血、炎症等经治疗无效，绝经半年后可取环；2．取出前应确定节育器在宫腔内；3．取环困难可在B超或宫腔镜下操作；4．带器妊娠应先行人工流产，继而取环；5．节育环异位妊娠，待异位妊娠治疗后，择期放置宫内节育器。人工流产术【适应证】1．妊娠14周以内，要求中止妊娠而无禁忌证者，孕10周以内可在门诊进行人工流产吸宫术，孕10周可宫腔插管入院，次晨行钳刮术；2．因其他疾病不宜妊娠。【禁忌证】1．各种疾病的急性阶段；2．生殖器急性炎症；3．全身情况不能胜任手术者，经治疗好转后可住院手术；4．术前体温在37.5℃以上者暂缓手术。【操作步骤】患者排空小便后，取膀胱截石位。1．判断子宫大小和方向：（1）常规消毒铺巾后再次复查子宫位置，用宫颈钳钳夹宫颈前唇（若子宫前屈未能纠正可夹后唇）稍向外牵拉固定宫颈；（2）将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。2．选择适当的吸管及负压：（1）宫腔深度12cm以下选用6~7号吸管；（2）宫腔深度12cm以上选用7~8吸管；（3）负压上升保持400~500mmHg（特别情况胎儿大，负压可以600mmHg），术前试验是否呈负压。3．正确判断吸宫已净：（1）宫腔缩小，吸头紧贴宫腔转动受限；（2）宫壁粗糙刮出沙沙响声，有坚实感，流出泡沫样血液；（3）探针测定宫腔深度，一般较术前缩小1~3cm。4．术后详细检查吸出物：（1）有无绒毛；（2）孕周大小与组织是否相符；（3）孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整；（4）未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形，组织物送病检进一步找原因，如发现水泡，应想到葡萄胎，并应送病检。5．防止子宫穿孔，哺孔期妊娠，有剖宫产史或子宫有手术瘢痕，子宫柔软，以及子宫位置异常者，易发生子宫穿孔，手术操作要谨慎：（1）术前一定要查清子宫位置、大小；（2）术中应酌情加用宫缩剂；（3）子宫极度前屈或后屈，尽量纠正成水平位；（4）吸管不要紧贴在宫壁上，更换方向最好在宫腔较宽部位移动，每次吸引时间在40秒左右，最长不宜超过1min。6．避免宫颈撕裂：（1）宫颈固定好；（2）轻柔地从小到大扩张宫颈；（3）扩张器插进时无需过内口太深；（4）执笔式握宫颈扩张器，以一侧会阴的前壁支点；（5）扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大1/2~1号；（6）宫口太紧、扩宫困难者可1%地卡因0.5~1ml涂1~2min或导尿管放置4~8h后取出，最多不超过24h。7．术后卧床观察1~2小时，如无异常方可离去。若异常情况如：出血、腹痛应住院治疗。钳刮术【适应证】孕11~14周须终止妊娠者，术前准备基本同人工流产吸宫术。【术前准备】测血常规、出、凝血时间及血型。【操作步骤】1．宫腔插入18号导尿管，注入Rivamol100ml于羊膜腔外，插管时如有出血可能触及胎盘，应换部位重插，24h后钳刮，无需扩张宫颈；2．人工破膜及时合理使用催产素，妊娠≥11周者先钳破胎膜，吸净羊水，催产素合理使用时间在羊水流净之后钳夹开始之前，一般宫颈注射5~10ｕ（防止羊水栓塞）；3．钳取胎盘及胎儿，破膜，钳取胎盘，宫腔缩小，钳取肢体，钳碎脑颅取出；4．清理宫腔探查宫腔大小，胎儿、胎盘与孕周是否相符合。5．详细填写手术记录。利凡诺尔羊膜腔内注入引产术【适应证及禁忌证】同水囊引产，唯肾功能欠佳不宜用，术前准备免阴道冲洗。【术前准备】1．经腹羊膜腔穿刺前孕妇排空膀胱；2．穿刺点定位于“囊坦感”处或以B超定位，以7号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，进入羊膜腔时有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡诺尔；3．羊膜腔穿刺次数不得超过3次。【术后注意】1．注药72h后仍无宫缩为失败，可行第二次注射；2．产后检查如胎膜、胎盘有残留，或活动性阴道出血，应尽快检查并清宫。输卵管结扎术【适应证】1．已婚妇女,为实行计划生育，经夫妇双方同意，要求作结扎术而无禁忌证者；2．因某种疾病如心脏病、肾脏病、严重遗传疾病等不宜再妊娠者。【禁忌证】1．有感染情况，如腹部感染、产时产后感染、盆腔炎等；2．全身情况虚弱，不能经受手术者，发生产后出血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性阶段。3．24h内体温两次在37.5℃以上者，暂缓作；4．神经官能症较严重者暂缓作。【手术时间选择】1．以月经后3~8天为宜，应尽量避免在月经前或月经期进行；2．分娩24h后，中期引流24h后、人流后；3．自然流产转一次正常月经后；4．哺乳期闭经排除早孕后。5．取节育器后。妊娠或带器者要求结扎，一定要先终止妊娠或先取出节育器，然后进行结扎输卵管。【术前准备】1．做好思想工作，使受术者消除顾虑；2．详细询问病史，作体格检查，包括妇科检查，化验血常规及出凝血时间，必要时作胸透和其它检查；3．作普鲁卡因试验，以防局麻时发生过敏反应；4．临术前排空膀胱，注意有无残余尿；5．必要时术前1/2～1h给予镇静剂；6．腹部剃毛，以肥皂水擦洗，再以清水洗净，脐周用乙醚及75%酒精棉签擦净。【手术准备】1．平卧位，或头低臂部高位；2．2.5%碘酒+75%酒精或其他消毒液消毒皮肤；3．用无菌巾遮盖腹部，露出手术野，并罩大无菌单。【麻醉】1．局麻切口部位注射0.5%~1%普鲁卡因作局部浸润麻醉；2．如遇有特殊情况可酌情选用其他麻醉方法。【手术步骤】1．手术者应戴帽子、口罩、刷手、穿无菌衣及戴手套；2．明确宫底高度；3．切口以选择纵切口为宜，长度为2~3cm，产后结扎术，切口的上缘在宫底下二横指；4．产后结扎术，切口下缘距耻骨联合上界二横指，即3~4cm处；5．寻找输卵管要稳、准、轻、细，尽量减少受术者痛苦，可采取以下方法：（1）卵圆钳取管法；（2）指板取管法；（3）吊勾取管法。【术中注意】1．如有肠曲或大网膜遮盖，可用卵圆钳或纱布推开；2．如吊钩提起时感觉太紧，可能勾住圆韧带或卵巢韧带，如太松可能勾住肠曲；3．结扎输卵管方法：腹部近端包埋法；4．手术中要高度集中，不要盲目追求小切口，一刀切、快速度，并避免因言语不当对受术者引起不良刺激；5．寻找输卵管时一定要看到伞端以免误扎。【术后处理】1．受术者应住院休息，5天拆线；2．术后3个月内复诊一次，以后结合防癌普查进行随访；3．随访内容：手术效果、一般症状、月经情况（周期、是否痛经），手术切口及盆腔检查以及其它有关器官的检查。胎头吸引术【适应证】1．缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫；2．第二产程延长；3．疤痕子宫。【禁忌证】1．面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用；2．宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用；3．胎膜未破禁用。【手术步骤】1．体位：膀胱截石位，导尿排空膀胱；2．作阴道检查：再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；胎头双顶径是否已达坐骨棘水平以下，胎膜已破否；3．会阴切开：会阴过紧者、应做会阴切开术；4．放置吸引器：将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序放置好吸引器后，再次检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有则应推开；5．抽吸负压达200毫米汞柱；6．牵吸引器：如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎头俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出；7．胎头娩出时注意保护会阴。【注意事项】1．吸引器安置正确。抽吸达所需负压后宜稍等待，以便形成产瘤后再牵引；2．牵引时如有漏气或脱落，应查明原因，如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产术。一般不宜超过两次；3．牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，一般以20分钟内结束分娩为宜；4．术后应检查产道，如有损伤，应立即缝合。胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、颅内出血、头皮损伤、一旦发现、应及时处理；5．行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行。剖宫产术【适应证】1．骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻；2．头盆不称或相对头盆不称试产失败；3．宫缩乏力经积极处理无效；4．胎盘早剥或前置胎盘出血多时；5．胎儿宫内窘迫，短时间内阴道不能分娩者；6．重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时；7．剖宫产史，尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕；8．高龄初产妇，估计阴道分娩困难；9．胎儿珍贵，有难产史又无胎儿存活；10．脐带脱垂胎心好；11．妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达36周后可考虑剖宫产；妊娠合并心脏病有心衰史；12．生殖道瘘管，子宫脱垂修补术后，外阴部癌肿。【禁忌证】1．胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者；2．未经处理的心力衰竭、酸中毒。【术前准备】1．按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型；2．向家属交待术中术后可能出现的问题并签字；3．术前4小时禁食水、询问麻醉药过敏史；4．助产士做好接新生儿物品准备；必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿；【手术步骤及注意事项】1．麻醉后术前听胎心，常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术者做到心中有数；2．麻醉后产妇右臀垫高15°避免仰卧位低血压综合征；3．常规切开腹壁，有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口，选择切口原则上以充分暴露子宫下段及利娩出胎儿为准；4．检查子宫位置，如有扭转应校正，以防损伤子宫血管；5．推离膀胱，暴露子宫下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长10~12cm，轻轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。6．切开子宫。子宫切口可选横或纵，特殊情况选应急切口，扩大切口可弧形撕开或以剪刀剪开、注意勿伤及子宫血管；7．娩出胎儿，先吸羊水检查胎先露胎方位高低，决定以手还是须用产钳助娩，如为臀位可做臀牵引娩出，娩出胎儿应沉着，动作轻而稳，避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口，胎儿娩出后应用宫缩剂，缩宫素10ｕ；8．处理胎儿，清理呼吸道，断脐；9．娩出胎盘清理子宫腔，必须检查，胎盘是否完整；10．缝合子宫切口，以0号或I号肠线分两层缝合，注意避开子宫内膜，缝线不宜过松、过紧、过密；11．缝合腹壁切口，关腹前常规检查子宫及双附件有无异常，常规清点器械纱布；12．术后留置尿管，常规补液，抗生素预防感染，鼓励早期活动，早开奶。一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术【适应证】1.肌瘤较大或产生压迫症状者。2.肌瘤虽不大，但瘤蒂较长，可能发生扭转。3.有并发症如肌瘤蒂扭转。【禁忌证】1.多发性子宫肌瘤，无保留子宫可能者。2.宫颈病变，特别怀疑恶性病变者。3.肌瘤有恶变倾向者。4.急性盆腔炎症。【术前准备】1.同一般妇科腹部手术前准备。2.重点了解患者月经、生育、有无子女以及对生育功能保留的要求。3.宫颈刮片检查癌细胞。【操作方法及程序】1.麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手术体位取仰卧位。2.手术步骤(1)切开腹壁。(2)探查肌瘤大小，与周围脏器有无粘连，肌瘤与宫壁关系，子宫上有无另外的肌瘤，附件是否正常。(3)切断瘤蒂：根据瘤蒂的粗细，以2把粗中弯血管钳贴近子宫夹住瘤蒂，在两钳之间切断，以1-0可吸收线间断缝合。断面以0号可吸收线连续缝合予以包埋，使浆膜面光滑。(4)缝合腹壁。【注意事项】1.同一般妇科腹部手术后处理。2.长期随诊，注意有无复发肌瘤。3.抗生素预防感染。二、子宫肌瘤剔除术【适应证】1.子宫肌瘤为原