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当前位置:首页 > 商业/管理/HR > 经营企划 > 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的操作指南发表在2009
蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病,血液直接这样流入蛛网膜下腔,又称为原发性蛛网膜下腔出血,此外,危急临床还可见因脑实质内,脑室出血,硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者,称之为继发性蛛网膜下腔出血。动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的结局的影响因素有哪些?如何提高患者的预后?一、概述(一)流行病学蛛网膜下腔出血是脑血管病的主要类型,在CT上会有典型的影像学表现,原发病因大多数是动脉瘤,动脉瘤的分布最常见的部位是三分岔,其次还有后交通动脉、前交通动脉或者大脑前动脉,这三个部位是最容易出现动脉瘤的部位。最新一版的美国ASA的有关动脉瘤性蛛网膜下腔出血的操作指南发表在2009年Stroke杂志,之前的有关蛛网膜下腔出血的指南曾经发表在1994年,大概15年的时间没有更新,这就提示蛛网膜下腔出血的研究工作每年都有很大量的研究成果公布,但是新的内容不多,所以没有大量的临床实验的结果可以参考。在2009年的指南更新之前主要参照的一篇文献是2006年发表在新英格兰医学杂志上的一篇有关动脉瘤性蛛网膜下腔出血的系统回顾。基本上比较详细地介绍了有关动脉瘤性蛛网膜下腔出血的整体现状,包括从流行病学、临床表现、诊断以及影像学的评价,治疗手段以及预后各个方面都做了非常详细的介绍。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率和患病率没有特别详细或者精确的流行病学资料,但大概占所有卒中病人的5%左右,目前发病的趋势还在增加,虽然发病比例低,但是死亡率极高,最高达45%,而且很多存活下来的病人留下严重的残疾。在全球范围内,不同国家的发病率有很大的差异,有色人种比白人更容易患蛛网膜下腔出血,亚洲人群发病率不是特别高,欧洲一些国家,像芬兰等国家发病率在全球是比较高的区域。年龄大概40~60岁比较高发,而且女性病人要比男性病人发生率要高一点,这可能和激素水平有关。图1SAH发病率情况解析:从图1可以看到每年的发病率,第一条是中国北京的统计学结果,下面是芬兰的发病的情况,可以看到有很大的差别,提示亚洲一些国家包括中国发病率并不是很高。而但它的死亡率芬兰将近超过50%,北京大概25%左右,所以死亡率也是各个地区不完全一样。图2大洋洲首次SAH每年发病率解析:由图2可以看到随着年龄的增加,每年的首次发生蛛网膜下腔出血的形式是在逐渐增加的,所以提示年龄可能对疾病的发生还是能够有一定的作用。图3SAH死亡率(美国)解析:图3是美国统计的不同人种,不同性别的蛛网膜下腔出血以后死亡的情况,可以发现从70年代一直到90年代,基本上发生的情况略有下降,死亡的情况也略有好转,这也提示目前对这种疾病的治疗手段在不断的改进,可能改善了病人的预后和死亡率。发生的危险因素多种多样,动脉瘤是最常见的原因,但是不能肯定动脉瘤是它的危险因素,高血压、吸烟以及大量的饮酒,包括非干预性的因素,像时间、季节性的变化以及孕育的周期都可能和疾病的发生有关系,还有一些拟交感类的药物,像麻黄素等也可能与疾病的发生有关系,基因和遗传因素在疾病的发生当中发挥着重要的作用,也正是目前研究比较多的原因之一。表1日本的危险因素解析:从亚洲、日本的资料来看一下,统计出来的危险因素可以看到有一些明显差异,家族史、高血压、大量的酗酒、吸烟,所以这些情况是和欧美的危险因素是相一致的,所以提示这些因素在疾病当中发挥着作用。图4月晕周期与SAH解析:中心性的变化似乎是有一点点规律可寻,大家可以看到在新月和满月的时候,可能发生率高一点,然后在月底或者是在之后,发生率稍微低一点。图5季节与SAH解析:季节性的变化也是脑血管病的一个特点,但不是非常明显的趋势,秋冬季节发生的机率稍微高一点,夏天稍微低一点。基因和遗传对动脉瘤的发生起着重要的作用,常染色体的显性多囊肾的病人容易合并动脉瘤,还有一些家族性的动脉瘤,也表现为这种家族当中三级或者二级的亲属同时受累,然后多发的动脉瘤甚至很多病人在年龄很小的时候就会发病,所以提示有家族史,所以家族史是动脉瘤的一个独立危险因素,目前相关的基因非常多,就是各种研究也很多,但是只是提示蛛网膜下腔出血有与基因和遗传有关的关联,但是所有的研究结果提示基因并不统一,也不恒定,所以目前可重复性比较差。金属基质蛋白酶的基因的多肽性似乎和这种疾病没有太大的关系。(二)患者结局的影响因素首先是患者因素,就是病人本身的原因,出血的严重程度、性别、年龄以及开始治疗的时间是否合并是否有合并症需要同时治疗像高血压、房颤,心衰等;动脉瘤本身的原因,取决于它的大小,一个还是多发,动脉瘤的部位以及形状;医院治疗的技术和水平,也对病人的结局有很大的影响。二、指南推荐要点(一)再出血再出血是不容忽视的一个主要问题,还在很大程度上导致病人的死亡,即便存活下来的病人,如果有过再出血的经历,预后也是非常差,目前认为人为的干预是预防或者是治疗再出血的主要的方法,可以从防治再出血来降低病人的死亡率和致残率。1.再出血的发生情况在不同的时间有不同的发生情况,第一天大概4%,在之后的发病以后4周内,它大概每天保持在1%~2%,如果经保守治疗不对原发病因进行任何的有创性的诊断和治疗大概有20%~30%的病人有机会发生再出血。一个月以后大概每年3%的机率。图624h内再出血的时间分布解析:动脉瘤处理是预防再出血的关键性指标。24小时之内出现再出血的分布,前两个小时再出血的发生率是极高的。然后或者在急救车上会出现再出血,就是黑颜色的部分,或者在初次就诊的医院会出现再出血的情况,因为它发病以后时间很短。2.影响出现再出血的因素主要是早期2个星期之内的,一个是病人入院或者是出血到治疗的时间间隔,还有入院的时候有没有高血压,入院的时候严重的神经病学的体征或者特征,都会影响再出血。有一部分蛛网膜下腔出血的病人,血会破入到脑室里,有些病人需要做脑室外引流,但是从另外一个方面又担心脑室外引流会诱发再出血。图7脑室引流与再出血解析:可以看到2002年在Neurosurg杂志上发表的一个研究,脑室穿刺和没有脑室穿刺对于再出血的发生的风险没有太大差别。出血和非出血的病人比例差不多。所以也提示在一些急需的病人身上,必要的时候还是可以考虑脑室穿刺。3.指南推荐2009年版的指南推荐,最初出血的严重程度要迅速明确,因为那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局预后指标,严重依赖这一因素的分级量表有助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗,这是Ⅰ类B级的一个证据和推荐。病例回顾和前瞻性队列研究已经显示,未处理的破裂动脉瘤中,最初24小时内至少有3%~4%的再出血风险,这一风险有可能更高,有很高的比例在初次发病后立即发生(2~12小时内)。此后再出血风险第一个月是每日1%~2%,3个月后的长期风险是每年3%。因此,在怀疑蛛网膜下腔出血时,建议给予紧急评估和治疗,这也是Ⅰ类证据和B级推荐。将患者分诊去做动脉瘤修复时,在确定再出血风险时,要考虑以下因素:最初出血的严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流的存在,这是Ⅱb类证据和B级推荐。4.诊断方法蛛网膜下腔出血诊断方法最经典是CT,CT上在典型的部位鞍上池附近可以看到有高密度影或者积血。但是目前,有一部分人在CT上可能会阴性,原因主要是出血量比较小,或者到院时间比较晚,24小时以后高密度影可能会随着脑脊液的循环而逐渐变淡。所以核磁在这一过程当中也发挥了一定的作用。图8SAH患者CT图像解析:从图8可以看到,A图是CT显示的中略部位有一个出血,T1项和T2项分别没有明显的对出血的一个显示。在T2对出血有一个特别明显的显示。在CT不能给太多信息的时候,可以考虑核磁的T2—star来明确是否有出血。但是,DSA一直以来被认为是诊断动脉瘤的金标准,大概在蛛网膜下腔出血以后20%~25%的病人不能显示动脉瘤,所以就是提示大概75%的病人有阳性发现。所以第一次阴性以后,建议一周以后再重复做血管造影,因为重复的阳性率有2%左右的提高。目前第一次DSA阴性,是否进行第二次造影仍然有争议。可以分析DSA阴性可能的原因,判断具体病人最主要最可能的原因首先就是造影时存在血管痉挛,所以它本身有动脉瘤,但是动脉瘤显影不佳,另外还有一些其他的原因比如动脉瘤太小或者动脉瘤在破裂过程当中有血栓形成,显影不清楚,还有造影技术原因或者特殊部位的动脉瘤,像脊髓动脉或者动脉瘤完全破裂以后也不显影。另外有一种比较特殊的情况叫中脑周围非动脉瘤性的蛛网膜下腔出血,临床上表现为蛛网膜下腔出血,但是特殊部位,就是中脑脑干周围局限在局部,而它主要的原因是脑干周围的这种小的动静脉撕裂造成的,所以不存在典型的动脉瘤,所以造影可能发现不了特别经典的动脉瘤。()一直以来被认为是诊断动脉瘤的金标准。A.DSAB.B超C.CTD.MRI正确答案:A解析:DSA一直以来被认为是诊断动脉瘤的金标准,所以答案选A。所以指南对于这种情况是这样来界定的蛛网膜下腔出血是一种急症,经常被误诊。患者有急性发病的严重头痛时,要高度怀疑蛛网膜下腔出血;怀疑蛛网膜下腔出血时,应当进行CT扫描;如果CT扫描结果阴性,强烈建议腰穿查脑脊液;在有蛛网膜下腔出血的患者中,应当进行选择性脑血管造影,以明确动脉瘤的存在和解剖特点;当传统的血管造影不能及时进行时,可以考虑MRA和CTA。所以有关蛛网膜下腔出血的评估以及治疗囊括很多的内容,比如急诊的评估,然后预防再出血的治疗,然后动脉瘤的外科以及内科的血管内的治疗,外科手术以及血管内治疗的麻醉,以及蛛网膜下腔出血以后相关的并发症,像血管痉挛、脑积水、癫痫、电解质紊乱等的治疗,内容非常广泛。指南上的总体的原则性的推荐涉及到一般处理,管理好气道呼吸和循环系统,病人要是有昏迷要考虑气管插管,主要的目的是保持气道通畅,然后给予适当的镇静,避免血压的波动。然后可以有适当的显影、分压,防止长期过度换气,适当的检测血气分析来评估呼吸和保持呼吸道的通畅情况。另外神经系统方面,要详细地询问病史,详细地神经系统以及内科查体收集有关的蛛网膜下腔出血的危险因素,以及评估以后,评估一下预后的影响的因素,如年龄,是否有高血压病史以及入院时间,入院的血压。其中,对于这一大类病人有很多的评价量表来帮助做统一的管理。指南上是也是这样来明确的,蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损的程度,有助于判断预后和分诊;用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出现,应该制定。5.血压的管理对于这样的病人来讲是比较矛盾的一个方面,如果是血压的波动或者是特别高,可能会增加再出血,如果把血压降得太低,也容易导致脑部灌注不足,所以也出现脑缺血的一些表现,所以怎么样来能做到尽量的避免使用降压药物,同时来增加液体的入量,来降低脑梗死的风险,一定要在采用降压药物治疗之前看病人的疼痛是否已经得到处理。很多病人的血压就是在疼痛缓解以后,或者适当的镇静以后,血压就逐渐下降,就不需要给予太多的降压药物。正是由于这两方面的降压和不降压之间有矛盾,所以目前的降压治疗仍然有很多的争议。可以看到,降压主要为了避免再出血,如果给予降压治疗,它确实再出血的发生率会很低,但是出现脑缺血甚至出现脑梗死的机率也会明显增加。如果不降压,脑梗死、脑缺血的机率低了,但是相反,它会增加脑再出血的这种风险和机率,所以二者之间是特别难以界定的,也要根据病人的具体情况来决定。所以血压的管理是升高的时候,可以考虑短时间连续静脉给予降压药,可能是安全的。可以选择一些药物,像尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔。指南推荐应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压;单纯卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。还有更为明确的措施;尽管较早的研究证实,抗纤溶剂的总效应是阴性的,但新近的证据提示,短程应用抗纤溶剂进行早期治疗,结合早期治疗动脉瘤,随后停用抗纤溶剂,预防低血容量和血管痉挛,可能是恰当的。但需要进一步研究;此外,在某些临床情况下也可以考虑用抗纤溶剂预防再出血,如患者的血管痉挛的风险低和/或推迟手术能产生有利影响时。6
本文标题:动脉瘤性蛛网膜下腔出血的操作指南发表在2009
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