动脉硬化的降脂治疗

动脉硬化的降脂治疗随着我国人民生活水平的日益提高和人口老龄化趋势的逐渐明显，动脉粥样硬化性疾病的发生率和诊断率逐年升高，其造成的心脑血管疾病已经成为我国人群死亡的主要原因。动脉硬化闭塞症（ASO）是全身性动脉硬化性疾病在周围血管的表现，是血管外科最常见的疾病之一。目前统计，在60岁以上的人群发病率12％，70岁以上人群发病率在20％以上。此病近年呈明显的增长势头。因其本身造成的致残率，和全身系统性动脉硬化导致的死亡率已经引起我们的高度重视。流行病学的数据要引起我们的对动脉硬化的预治的重视老年人口的急速增加世界也包括中国的社会将老龄化。美国65岁或以上人群的总数，据估计到2050年65岁以上人口将从现在的4千万成倍增加到8千万。我国是世界上老年人口唯一超过一亿的国家，据资料预测到2013年将接近两亿，随着年龄的增长，由动脉硬化致心血管疾病和中风的风险都不断地增大，心血管疾病是导致老年人群死亡的最常见原因。数据显示随着年龄的增长，冠心病发病率显著上升。老年冠心病患者发生冠脉事件的风险是54岁或更年轻患者的2倍。中国自1988年到1996年，35-74岁的城市和乡村人口中,缺血性心脏病的死亡率均有明显的增加，城市人口缺血性心脏病的死亡率已由1988年的每10万分之68上升到1996年的每10万分之86，农村人口缺血性心脏病的死亡率也由1988年的每10万分之35上升到1996年的每10万分之42。74岁时男性和女性之间的冠心病和中风的发病率相似。在这个年龄组冠心病的发生率是中风的2倍。老年人口不断的增长使预防初发或再发心血管事件成为重要的问题。令人特别感兴趣的是他汀类药物可以在65岁或以上患者中有效降低主要冠脉事件的发生风险。由于发达国家早就开始进行生活方式的干预和药物治疗，许多国家缺血性心脏病的死亡率呈逐年下降的趋势。中国是全球该病死亡率呈上升趋势的国家中之一。在中国心血管病的死亡率总体高于日本，而在城市地区则同欧洲和美国相差无几。1994年中国和日本每10万名35－74岁的男性和女性中心血管病死亡在总死亡人数中所占的比例。中国男38％女42％日本男26％女28％。生活方式和膳食因素同样有助于解释日本相对较低的心血管病的死亡率。日本居民有吃鱼的风俗，同时较少吃肥肉及其它高胆固醇食物。这与国人的饮食习惯是不同的。根据中国糖尿病协会最新调查发现，中国的糖尿病发病率高达9.7％，全国糖尿病人一个亿左右，中国已成为全球范围糖尿病增长最快的地区，而且超越印度成为“糖尿病第一大国”。动脉硬化闭塞症（ASO）是全身性动脉硬化性疾病，以上数据给人启示，人口老龄化、心脑血管疾病对人类的威胁。我们必须控制和预防动脉硬化的发生和发展。抗凝、降糖、降压、降脂各个环节一个也不能忽视。高血脂与高血糖的相互关系高血压、糖尿病、高血脂是动脉硬化主要发病危险因素，这“三高”中人们对高血压和糖尿病通常都很重视，比较容易忽视的是高血脂。其中也包括我们的一些临床医生。其实很多糖尿病人都伴有高脂血症，大约40％的糖尿病病人有脂代谢紊乱。其特点是甘油三酯增高和高密度脂蛋白降低。糖尿病引起血脂增高的原因是由于糖尿病人胰岛素不足时，体内脂酶活泼性是减低的，因此容易血脂增高。另一方面糖尿病本身除糖代谢紊乱外同时还伴脂肪、蛋白质和水、电介质的紊乱。经常有游离脂肪酸从脂肪库中动员出来，使血中甘油三酯及游离脂肪酸浓度增高。此外糖尿病人进食过多，运动少，促使体内脂类合成增多，这也是造成血脂增高度的原因。而肥胖伴高血脂者，由于胰岛素受体数相对减少，从而产生胰岛素抵抗，易诱发糖尿病。血脂增高者还易引起心、脑血管并发症。高脂血症是许多心血管疾病如动脉粥样硬化、冠心病和高血压的高危因素之一。因此，在这些疾病的防治中，不可忽视对高脂血症的治疗。调脂药物是常用而有效的药物，但在使用过程中应合理选择，积极配合饮食及运动疗法，并根据血脂变化调整剂量，才能使其充分发挥降血脂和降低心血管疾病发生率的积极效应。高脂血症通常是指血浆中胆固醇和(或)甘油三酯等异常增高。而大多数糖尿病病人一旦发生血脂紊乱，即甘油三酯血清升高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。对病人来说，这种情况更危险。这是因为，这些异常升高的脂质通过某些机制沉积在细胞内以及血管壁上，形成粥样硬化斑块，造成血管管腔狭窄，甚至闭塞的严重后果。如果对糖尿病病人的血脂情况放任不管，那么其患高血压、冠心病等心血管疾病的风险将比正常人高数倍，死亡率会增加2—4倍。因此，一旦患上糖尿病，就必须严密监测血脂水平。全面关注动脉硬化的防治当前全球都在重视慢性非传染性疾病（NCD）防控，莫斯科宣言：将心脏病、脑卒中、糖尿病、癌症、呼吸道疾病列为NCD的五大主要疾病。今天和未来中国的NCD会出现井喷。当然NCD的危机挑战与机遇是并存的。我们必须提前做好预防工作。所谓的零级预防，就是要从没有发生心脑血管疾病之前抓起。动脉硬化的防治，抗血小板聚集药物和降糖药物的应用已经广泛应用。相对而言对降脂重视不够。一般认为高脂血症的定义是：高胆固醇血症TC＞220mg/dL；高甘油三脂血症TG＞200mg/dL；混合型高脂血症。动脉粥样斑块中的胆固醇主要来自LDL。LDL-C（TC）增高是一个强效、连贯、呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素。降低LDL-C是预防的重点。当然低HDL-C也是一个强效、连贯、呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素。1994－1998主要他汀类研究表明：降低LDL-C对冠心病事件和总死亡率有显著的影响，LDL-C每下降30mg/dL，冠心病相对危险下降30％。此外有数据提示：2年内服用他汀类药物的下肢血管重建患者的，血管一期及二期通畅率均要高于对照组（94％vs83％，p＜0.02；97％vs87％，P＜0.02），他汀(20-40mg/d)可显著降低新发间歇性跛行的发生率。因此我们首要目标是降低LDL-C。从动物试验实验研究、流行病学的调查、高胆固醇血症相关基因研究和临床试验结果一致表明，降低LDL-C能明显减少动脉硬化所致的心脑血管疾病的危险性。当然在高血脂的二级预防中降LDL-C治疗益处更明显，它可以降低总死亡率。严格的降脂目标是：LDL-C目标值:＜100mg/dL。包括CHD等危症患者，住院期间(如果LDL-C³100mg/dL)即可考虑开始治疗。1997年制定的“中国血脂异常防治建议”推荐的治疗目标值根据动脉硬化和疾病的程度控制目标更加细化。无动脉硬化但是存在危险因子的人群LDL-C目标＜120mg/dl，TC目标＜200mg/dl；有动脉粥样硬化病的人群LDL-C目标＜100mg/dlTC，目标＜180mg/dl。说明我们对降脂治疗要抓早、抓紧。关于他汀类药物的应用自1976年第一个他汀类药物美伐他汀(mevastatin)问世以来，目前已建立起了日益庞大的他汀家族。他汀是一种HMG-CoA还原酶抑制剂，从而减少胆固醇合成，因此早期是作为一种降脂药为人们所熟知的。1994年的4S研究首次明确了辛伐他汀20mg调脂治疗在降低LDL－C的同时，可以显著降低血脂异常患者死亡率高达30％，并同时减少心梗的发生及冠脉血运重建的必要。从此，关于他汀治疗改善患者预后的研究前仆后继，不断涌现。12年坚持探索的循证历程才逐渐奠定了他汀在抗动脉粥样硬化中的地位。早期的研究，如4S、WOSCOPS、CARE等都是与安慰剂相比，证实他汀可以降低死亡率和心血管事件发生率。其后的研究，尤其是关于阿托伐他汀的研究针对特定的高危人群，将他汀的使用范围不断拓宽；同时，这些研究中不仅与安慰剂对照，还与常规治疗或活性药物对照。在此基础上，2005年完成的TNT和IDEAL研究在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者中，证实更积极的他汀治疗可以进一步获益，支持了强化治疗的概念。而2006年发表的SPARCL研究，首次专门针对无心脏病史的卒中患者，证实了他汀在卒中二级预防中的作用，而SPARCL也真正成为了2006年的“明亮之星”，荣膺2006年AHA十大新闻之首。随着他汀类药物临床应用的增多及基础研究的深入，人们发现他汀类药物产生的获益远大于降脂作用本身，并且观察到使用他汀在其降脂作用尚未显现时即可产生获益，提示他汀有独立于降脂作用之外的其他作用，称之为他汀类药物的多效性（Pleiotropiceffects）。现已发现和证实的作用包括改善血管内皮功能、抗炎、抗氧化、稳定斑块、修饰心肌重构、改善凝血功能、减少神经内分泌激活、刺激内皮祖细胞分化、减少骨质吸收及抗肿瘤等。由于他汀类药物的多效性作用，相信他汀类药物在心脑血管疾病防治方面将发挥更大的作用。动脉硬化所致的心脑血管疾病是全身性疾病。药物治疗是基础治疗。目前在外周血管疾病降脂治疗方面的应用还远远不够。血管外科医生要重视和学会降脂治疗。我们对血管外科疾病的相关药物的认识远没有达到应有的高度和深度。血管外科医师不能只重视手术和介入治疗。如果没有抗血小板、抗凝、降压、降糖、降脂等相关药物的保驾护航，血管外科医生无法完成对外周血管疾病的真正的治疗。只有能够合理运用各种血管相关药物又能完成手术和介入治疗的医生才是一名合格的血管外科医师。