动脉置管术及动脉监测.

动脉置管术及动脉压测定株洲恺德医院ICU代艳柳一、IBP的概述定义适应症及禁忌症二、常见的动脉置管部位及穿刺技巧最常见的桡动脉等三、ABP波形四、并发症与处理IBP的概述——定义经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。IBP的概述——适应症1.各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；2.严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；3.严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;4.手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；5.需要反复抽血动脉血气分析时；6.选择性造影，动脉插管化疗时。IBP的概述——禁忌症1.穿刺部位或其附近存在感染；2.凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；3.患有血管疾病的病人，如脉管炎等；4.手术操作涉及同一部位:如心血管病人禁右侧置管，肾内科病人禁左侧置管5.ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。压力传感器简易图三通桡动脉置管处常见动脉置管部位——桡动脉桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（1～3天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。桡动脉解剖基础桡动脉是肱动脉的主要分枝,上方被肱桡肌覆盖,沿肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱间下伸至前臂桡侧前方,恰好位于桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间的纵沟中,其表面只有皮肤和筋膜覆盖。清楚扪及到桡动脉搏动处即临床上常用的桡动脉穿刺点。桡动脉置管——用物准备1.动脉穿刺套管针（成人20G，小儿22G）、无菌手套、无菌巾、2.冲洗装置：稀肝素水（0.9%生理盐水200+肝素1250U）冲管用，加压袋;压力传感器;3.常规消毒盘4.其他用物：夹板、绷带、敷贴、垫子、胶布、2%利多卡因、1毫升注射器、5毫升注射器。桡动脉置管——患者准备1、安抚患者，向清醒患者解释本次操作的目的、做法及重要性，取得患者的配合。2、做侧支循环试验3、患者平卧，上肢外展，掌侧向上，腕下垫纱布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高60°4、前壁与手都常规备皮，范围：以穿刺处为中20cm×10cm桡动脉置管－术前准备ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s～10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。桡动脉置管－冲洗装置的准备冲洗装置的连接：（1）肝素盐水压力：大于300毫米汞柱，可以达到2～4毫升的自动冲洗效果；（2）连接管道：大口径尽可能短的硬质导管，最好大于3mm，一般2～3mm内径，60cm最佳，最多不超过100cm/120cm;（3）必须彻底排空管道内的空气，否则导致收缩压偏低，舒张压偏高和波形失真;(4)凝血机制正常的患者,应用低分子肝素盐水溶液代替普通肝素盐水溶液持续冲洗动脉留置导管,对于凝血机制较差的患者也可根据具体情况选用生理盐水或较低浓度的低分子肝素(8u/ml)溶液冲洗动脉留置导管*。桡动脉定位患者平卧或侧卧，上肢外展，掌侧向上平放，暴露穿刺侧前臂，穿刺点第二腕横纹桡侧四分之一，搏动明显处，呈45°角进针桡动脉置管定位方法穿刺操作方法及技巧桡动脉搏动较明显者“一字定位法”：将小枕或毛巾垫于病人手腕处，将患者掌面朝上，尽量背曲，右手食指腹触摸桡动脉，在动脉搏动最明显处的中央沿血管走向压“一”字形指甲印作为定位标记右手持针，在一字形标记下端与皮肤呈45°角进针桡动脉置管定位方法穿刺操作方法及技巧桡动脉搏动不明显者“十字法’从桡骨茎突向前臂内侧中线做一水平线，以水平线中点做一垂直平分线于十字交叉点往掌根部约0.5cm(第一腕横纹处或一二之间为进针点穿刺进针角度20°-30°桡动脉置管定位方法穿刺操作方法及技巧“指压显露动脉法”腕部下方垫棉垫使手腕仰伸约45°左手大拇指腹在腕横纹处垂直向下按压，按压力度-局部皮肤变苍白，按压时间2s,反复2-3次桡动脉逐渐充盈显露，在动脉最明显处做环形消毒，在血管正上方以15°角进针(4)操作步骤（a）固定位置(b)消毒麻醉建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润；(c)定位，确定穿刺点左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；(d)穿刺:穿透法见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管(e)穿刺:浅入法见血后压低角度，再进1～2mm。（f）置管抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。（g）连接拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲连接。（h）固定局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。套管针直接穿刺法ABP测定注意事项1、回抽动脉端，检查是否通畅，彻底排空管道内的空气，否则导致收缩压偏低，舒张压偏高和波形失真。接测压所得数值较无创血压为高（5~20mmHg）；2、测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，持续冲洗。3、预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线；调换位置时要重新校零。4、仪器定时校正（Q4H），保证数据准确；桡动脉穿刺失败的原因1、个体差异肥胖者：位置深，刺入太浅方法：进针角度要大，若刺入浅，无自动回血，再少许进针。瘦型患者：缺乏周围组织，动脉易滑动方法：固定血管，刺入要浅。老人、小孩：血管壁脆弱，穿刺易造成血管破裂。方法：进针速度要缓慢，用力不可过猛。桡动脉穿刺失败的原因2、病理因素失血性休克的患者、低血压、代谢性酸中毒：易穿透下面的血管、血压不足不自动回血。方法：缓慢刺入，同时轻拉针栓抽回血。动脉粥样硬化：血管钙化，穿刺受阻建议外涂莫匹罗星药膏或多磺酸粘多糖，保护血管。上肢水肿：定位不准确足背动脉置管术足背动脉：是胫前动脉的延续，在伸拇长肌腱外侧向下至足背部皮下。穿刺前需了解胫后动脉供血情况。即压迫足背动脉后，压迫拇趾甲数秒钟，使大拇趾变苍白，解除对趾甲的压迫，若颜色迅速变红，表示侧支循环良好。如侧支循环不佳，不宜行足背动脉穿刺置管。足背动脉足背动脉定位第一与第二趾骨间或第二跖骨上，搏动最明显处，15°角进针1、位置表浅且较固定，穿刺易于成功，而且血栓发生率低于桡动脉。2、凝血功能差的患者，可以减少血肿发生。足背动脉穿刺方法术者用左手中食指触扪病人足背动脉最明显处，右手持穿刺针顺左手足背动脉处缓慢刺入。进针角度一般15—30度，深度1cm左右为宜，若有动脉血喷出，将外套管向前推进拔出针芯，即穿刺成功。股动脉置管术材料准备：1、带内芯的穿刺针，导丝，留置动脉内的导管2、无菌手术衣，无菌包，手套等3、消毒液、2%利多卡因、5毫升注射器、无菌手套等。股动脉股动脉置管术位置：穿刺点在腹股沟韧带下方2cm股动脉搏动处，不可过高以免进针过深误伤髂外动脉而引起腹膜后大出血，外侧是股神经，内侧是股静脉，股动脉较粗大，搏动明显较易穿中。股动脉定位患者仰卧，下肢伸直，略向外展，充分暴露穿刺部位，垫高臀部，穿刺点为腹股沟韧带中点下2cm，搏动最明显处，30-45°角进针股动脉置管术1、备皮、消毒局部，戴消毒手套，术者穿手术衣，置无菌巾；2、定位，固定血管，在触摸动脉的两手指之间进针。穿刺点可加局部麻醉，以45度角刺入皮肤和动脉，见到回血后拔出针芯，放入导丝，将导丝留于动脉内，拔出穿刺针。动脉导管内腔穿过导丝，在导丝的引导下，插进动脉内，必要时可用动脉扩张导管，扩开穿刺的隧道，以利导管顺利插入，导管位置合适后，拔出导丝，连接导管接头，缝扎固定导管于皮肤上，局部消毒包扎。（四）、肱动脉肱动脉定位穿刺定位于肘部皮肤皱褶稍上方内侧四分之一，搏动最明显处穿，呈45°角进针正常动脉压力波形分析1：收缩期时相超射支2：主峰波顶点3：收缩期时相下降支4：重搏波切迹/重搏波顶点5：舒张期时相下降支6：舒张压a：收缩期时相b：舒张期时相正常动脉压力波形不同部位正常动脉压力波形异常动脉波形：1、陡直波整个波形分收缩和舒张两个时相，收缩相上升支较陡，急骤升至顶峰，振幅的高度为收缩压（SBP），心室射血后主动脉瓣关闭，心室开始舒张即转为舒张相，波形缓慢下降至最低点为舒张压（DBP），在下降支的中段出现一切迹称为重波切迹，此点接近于平均动脉压（MAP）。一般心功能良好的患者均属此波形。2、圆钝波波幅中等程度降低，上升支与下降支均缓慢，顶峰圆钝，重波切迹不明显。在心功能受损、心缩力低下或低血容量时出现。3、低平波上升支与下降支均缓慢，振幅低平，脉压差小，一般收缩压80mmHg，表明心功能严重受损，是低心排综合征的表现。4、高尖波波幅高耸，上升支陡而尖，重波切迹不明显，舒张压低，脉差压大。在高血压、主动脉瓣关闭不全和主动脉窦瘤破裂时出现，一般在术后可恢复为陡直波。5、不规则波波幅低平，振幅大小不等。多在风心病、心房颤动或心房朴动及其他心律失常时出现。异常动脉波形除上述典型波形之外，动脉压波形对术中心脏复跳后的异常情况的鉴别诊断上具有一定的帮助，例如，二尖瓣置换术，若瓣膜方向缝反时，动脉压的波形成直线，无脉压差。动脉血压组成1、SBP主要代表心肌收缩力和心排量。90mmHg为低血压；70mmHg脏器血流灌注减少；50mmHg濒危状态，应警惕。2、DBP主要影响冠脉血流。因为，冠状动脉灌注压(CPP)=DBP-PCWP(肺毛细血管楔压)3、脉压脉压=SBP-DBP，代表每搏量和血容量。正常值30~40mmHg。并发症与处理1血栓形成原因：套管留置时间越长；套管针的粗细；与套管针的材料；多次反复穿刺造成血管内膜损伤，增加血栓发生率防治措施：ALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固定良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手术取栓或50%硫酸镁局部湿敷,4~5次/d,或用神灯照射,3次/d,每次15mi,有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死,应仔细观察等。栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等2栓塞穿刺损伤常引起局部出血和血肿形成，尤其是穿透法更易引起局部血肿。应在穿刺成功置管后局部加压止血3~5分钟。股动脉穿刺时，进针位置过高可误伤髂外动脉而造成腹膜后出血，如不及时发现止血后果十分严重。术后拔除测压套管时，应局部加压30分钟。3出血感染是最多见的并发症；与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关；感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超过3～4天，最长一周；防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养（1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。4感染护理要点密切观察：穿刺变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）；妥切固定无菌操作：排空气泡冲洗完善严禁推注正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；加压止血谢谢！