动静脉内瘘栓塞患者护理.

动静脉内瘘栓塞患者护理一、病史介绍患者王秋良，男，48岁，于2011年1月出现颜面部及双下肢浮肿，尿量减少（24小时尿量约200ml），遂来我院就诊。体格检查显示：肌酐1255.2umol/L，尿素氮25mmol/L，K离子5.9mmol/L。入院后予置管血液透析治疗，建立左腕动静脉内瘘成形术，内瘘成熟后使用左内瘘进行透析治疗。患者于2013年1月8日透析前发现内瘘震颤消失，搏动弱，予停止治疗。在外院行右颈内静脉置管术加内瘘重建术后，于2013年1月18日返回我科，行置管血液透析治疗，现每周透析两次，每次4小时。二、入院诊断慢性肾功能不全糖尿病肾病三、护理问题及措施P1：有感染的危险—与静脉留置导管有关1.置管处予以定期换药，如有污染、脱出、渗血，应及时更换敷料。2.换药及操作时严格遵守无菌操作原则。3.保持局部干燥，防止敷料受潮。4.指导病人合理饮食，加强营养。5.妥善固定，防脱出、扭曲、折叠。6.监测体温，如有体温升高应告知医生予以处理。P2：有置管脱出的危险1.妥善固定导管。2.告知患者勿剧烈运动、勿拽拉导管。3.注意观察导管固定情况，如有一处缝线脱出，及时通知医生。P3:有出血的危险—与透析中抗凝剂使用及尿激酶封管有关1、注意观察置管处敷料血情况，一旦有渗血应立即局部压迫，注意施压力度。2、根据透析情况，合理使用肝素。3、勤观察、勤巡视。P4：潜并发症：血栓的形成1、指导病人平时不要压迫置管处。2、保持质管处体位舒适。3、避免在置管部位进行医疗操作。4、预防管内凝血，若发生凝血，立即处理。5、在透析中取得病人合作，尽量减少翻身，牵拉及压迫，勤观察。P5：营养失调低于机体需要量：与食欲低下、透析每次丢失蛋白有关1、指导患者进食高热量、高优质蛋白、高钙低磷、低盐低钾、低脂的食物，注意控制水分的摄入。2、注意饮食的色香味，以促进食欲。3、加强透析，调整治疗模式。4、遵医嘱用药，定期检查血常规电解质。四：相关知识回顾什么是动静脉内瘘血栓临床表现为瘘管杂音消失，动静脉吻合口血管震颤减弱，血液透析中血流量降低，达不到有效透析血流量标准。动静脉内瘘血栓形成原因1、手术因素内瘘术后早期血栓形成很大程度上与手术本身有关。主要包括以下几个方面因素：（1）术中血管内膜损伤、血管外膜内翻吻合、吻合时动静脉对位不良、静脉扭曲；（2）吻合口不光滑，尤其是术中缝合不佳，发现漏血补缝时，造成狭窄形成血栓；（3）术后包扎过紧；（4）伤口感染或血肿压迫。2、自身因素主要包括：（1）患者自身营养状况差，血管条件差：血管细小，弹性差，管壁脆弱如合并有静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病变等；（2）血液粘稠度增高，包括血红蛋白上升120g/l、高脂血症、长期吸烟和酗酒及进食高脂性食物；（3）缺乏相应知识，自我保护不当，如睡眠时压向内瘘侧肢体时间过长，袖口过紧等；（4）反复低血压透析过程中或间期血压持续低于90/60mmHg达1小时以上，会导致血流缓慢、血栓形成；（5）内瘘成熟不良，吻合口狭窄。3、治疗因素主要包括：（1）内瘘过早使用，静脉充盈不足，未充分扩张导致静脉壁损伤出血及局部血肿纤维化引起管腔狭窄；（2）促红细胞生成素使用不当，造成红细胞压积过高，血液黏稠度增加；（3）干体重估计不准，过多过快超滤导致低血压及血液粘稠度增大；（4）内瘘局部血肿压迫，透析后穿刺点压迫时间过长及包扎过紧；（5）穿刺不当或长期反复定点穿刺使血管内膜损伤引起纤维化，甚至引起局部机化、粘连致使内瘘血管狭窄。内瘘血栓的治疗动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的“生命线”，而内瘘血栓形成是其失去功能的主要原因。既往内瘘血栓形成的治疗方法多为外科切开取栓或重新制作内瘘，不仅创伤大，而且并发症较多，首选的是用尿激酶缓慢泵入治疗方法。早期发现内瘘血栓并及时应用尿激酶是内瘘再通的关键，尿激酶通过血栓形成部位的动、静脉端血管内注入溶栓效果显著。预防血栓形成内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度，注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤，衣袖要松大，术肢避免佩带饰物，内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血，每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生，保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染，坚持每天做健瘘操，自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。深静脉置管的相关知识1、其原理是将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，另一腔作为静脉腔，用于将净化后的血液回输入病人体内。2、置管部位一般选用颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。最常采用右颈内静脉,因其较直且右肺尖及胸膜较左侧低,此部位穿刺相对安全,并发症较少。留置时间与临时静脉置管相比：长期导管使用时间4～37个月，平均(23.5±4.5)个月。临时静脉置管一般留置3-4周。为什么要选择深静脉置管1、患有糖尿病、高血压及血液黏滞度高等原因，使血管内瘘手术不易成功，或成功后也易形成血栓，使之闭塞而丧失功能。2、中心静脉导管因其在不透析时不会增加心脏的额外负担且无心肺再循环等优点。置管后护理1、导管固定牢固，穿刺成功后穿刺口用透气敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹。2、防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏。嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧位，防止导管压迫或移位。3、穿刺处换药用安尔碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干洁。操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管；若导管意外脱出时，不能直接重新推入，防止感染。4、局部观察：观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征兆，以便及时处理，手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液。5、穿刺口干血痂不可强行拭掉，应先用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再用棉签祛除局部分泌物或血痂。6、颈内静脉导管应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。谢谢！