化疗标准护理计划

1•化疗病人标准护理计划••化疗即用细胞毒的药物治疗肿瘤的方法。是治疗癌症方法之一。化学药物（细胞毒药物）虽有较强的抗癌作用，但对癌细胞和正常细胞还缺乏选择性，即在杀灭癌细胞的同时，往往对正常细胞，特别是对增殖旺盛的细胞、骨髓、胃肠粘膜、皮肤、生殖细胞等都表现出明显的抑制作用。常见护理问题有：①焦虑;②知识缺乏；③疲乏;④营养失调：低于机体需要量；⑤自我形象紊乱；⑥有感染的危险；⑦潜在的并发症--出血;⑧有损伤的危险；⑨体温过高；⑩有皮肤粘膜完整性受损的危险：口腔溃疡;（11）气体交换受损；••一、焦虑•【相关因素】•病人担心疾病的预后，治疗中的毒副反应•社会环境的改变•治疗效果不理想•担心住院看病会加重整个家庭的经济负担•【主要表现】•病人表现焦虑不安，紧张•心烦气躁，无耐性，失眠•沉默寡言，表情冷漠，健忘•【护理目标】•病人在3～5天减轻或消除焦虑情绪•病人能讲述应对焦虑的方法•心理舒适感增加•【护理措施】•热情接待病人入院，详细做好环境介绍，帮助病人尽快进入病人角色。•鼓励病人参与病房有益的活动，如听音乐、看书、下琪等，分散注意力•争取病人家属及其单位的支持，鼓励亲属多关心，陪伴病人•鼓励病人说出焦虑的原因，对其焦虑心情表示同情、理解。医护人员充分理解患者的心理反应,正确地做出评估,主动关心和安慰患者,介绍药物治疗的效果,让患者了解相应的护理措施,介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心，说明治疗中的毒副反应是可控制。进行有针对性的心理治疗，必要时使用抗焦虑药。•【重点评价】•病人的精神状态及情绪变化•能复述应对焦虑的方法二、知识缺乏【相关因素】病人对治疗方案与步骤不了解。以化疗药物的毒副作用不了解。对化疗期间的护理重点不了解。2对出院后的护理不了解。不懂配合治疗的知识缺乏信息来源。【主要表现】对治疗方案有疑虑，不配合，措手无策，四处打听或寻找资料，喋喋不休地询问医务人员；。当出现药物毒副作用时紧张、恐惧。只相信民间偏方，乱投医。未遵护理计划而并发感染、出血及局部组织的损伤。【护理目标】病人能够描述抗肿瘤药物治疗常见毒副作用及主要的预防措施。能够描述化疗前/期间/后的护理要点。能描述维持治疗的重要性。【护理措施】关心体贴病人，耐心与病人交谈，通过交谈确认病人对疾病知识了解程度和对疾病、未来生活的顾虑，并给予清楚、充分的解释和说明。向病人描述病因：①尚未完全阐明；②可能与病毒感染、免疫缺陷、自身免疫病有关。向病人介绍治疗所需做的检查项目，如血常规，生化常规等。了解此疾病的临床表现。讲解治疗方法。告诉病人化疗可能会出现短期/长期的毒副作用，以及出现毒副作用后的一般应对方法。允许和鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的学习资料。与病人一起制订出院计划：①告诉病人日常活动的范围与程序；②管道的护理；③复诊的时间及需要就医的症状和体征；④预防感染的护理措施；⑤饮食与服药的相关知识等。【重点评价】3病人在诊断、治疗计划、预后方面的知识水平。对护理要点的了解程度及配合与执行情况。。三、疲乏【相关因素】全身性虚弱。肿瘤压迫致疼痛。发热消耗、休息/睡眠时间不足。血红蛋白低。【主要表现】全身软弱无力，不能下床，感头昏、乏力、心悸、晕厥。【护理目标】自觉疲劳减轻。能够维持日常生活。【护理措施】协助病人日常生活，以减轻疲劳，降低耗氧量，减轻心、肺负担。保证病人充足的休息和睡眠时间，嘱病人按时就寝，中午休息期间放好窗帘，避免不必要的操作，保持环境安静、舒适。减少干扰因素，如噪音、探视者。经常与病人一起讨论能够预防或减轻疲劳的方法，如尽量避免诱发因素、保持病情稳定、止痛、保证病人舒适的体位等。鼓励病人多进食、增强营养，以补充疾病的高消耗。指导病人使用全身放松术，如深呼吸、听音乐等，放松全身肌肉，减轻疲劳。疲劳加重时及时报告。【重点评价】病人疲劳的程度，能否下床活动。4是否有头晕、晕厥、心悸表现。四、营养失调：低于机体需要量【相关因素】化疗的副作用：恶心、呕吐、纳差、口腔粘膜改变、腹泻。疾病的影响：颅内出血、电解质失衡、肿瘤阻塞胃肠道等。心理的影响：情绪紧张、焦虑、抑制。【主要表现】体重下降，消瘦。出入量不平衡，皮肤弹性差。【护理目标】病人维持最佳的营养状况：①体重增加或下降很少；②摄入足够的能量，出入量平衡；③皮肤弹性好。【护理措施】提供良好的进餐环境及可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人出现严重的恶心、呕吐时，暂停进食。病人恶心、呕吐最严重期间，在餐后可给予止吐药，增加止吐药的疗效。按医嘱预防性使用止吐药，观察药物疗效。告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。为增进食欲，减轻厌食，必要时可将食物味道加重或将食物放凉后再食用。加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。进食蛋、肉类等，以增加蛋白质的摄入。进餐时让病人采用半卧位或坐位、以利吞咽，并在饭后保持此资势30min防误吸。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。每周监测体重1次，以了解营养状况。5【重点评价】病人的体重及每日进食状况，热量的摄入量。恶心、呕吐有无改善。精神状况，皮肤的弹性，皮下脂肪的厚度。五、自我形象紊乱【相关因素】毛发缺失。指甲和静脉颜色改变，如灰指甲、条索状暗红色静脉。指甲缺失或被破坏。皮肤颜色、质地的改变。消耗性消瘦。【主要表现】害怕与人交往，缺乏自信心。对自我形象不满意。【护理目标】病人对药物的副作用有所了解。对自我形象改变有正确的评价。愿意参加社交活动。【护理措施】向病人解释因身体外表变化而引起的心理反应是正常的。鼓励病人说出自己的感受，并给予正面的引导。化疗前，告诉病人一些关于毛发改变，皮肤护理和着装方面的知识，让病人能正确认识这些问题。告诉病人可戴假发以掩饰头发的缺失。6告诉病人此疾病本身及化疗后，机体消耗均较大，故应注意营养，食欲差时可少量多餐，以预防消瘦的发生。解释化疗时，身体的某些变化如毛发缺失、灰指甲、条索状暗红色静脉等是暂时的，以后会慢慢恢复，是可以逆转的。鼓励病人参加社交活动。指导家属多给予病人情感支持。【重点评价】病人对自我形象改变的语言和非语言性表示。病人的精神面貌。六、有感染的危险【相关因素】治疗的影响：化疗药物致骨髓抑制、白细胞减少。疾病的影响：肿瘤细胞对骨髓的浸润。侵入性的操作，如留置PICC管免疫缺陷。【主要表现】若感染发生，可出现下列表现：全身中毒症状：高热、寒战、心动过速，面色潮红呼吸系统感染：咳嗽、咳痰、发热等。胃肠道感染：腹泻、恶心、呕吐。留置PICC管处，有红、肿、热、痛疼痛：肛周疼痛、口腔溃疡、咽喉疼痛。【护理目标】能描述预防感染的措施，养成良好的卫生习惯。7减轻因感染而引起的不适症状，表现为无发热，无牙龈胀痛，无口腔粘膜改变，无咽痛/咳嗽，肛周无红肿，无尿频、尿痛。【护理措施】从化疗开始至骨髓抑制未完全恢复之前（化疗后2周），做各种治疗及护理时，应严格无菌技术操作。接触病人前应认真洗手。保持室内空气清新留置PICC管处，定时冲管、更换敷料、肝素锁，保持管口处的清洁、干燥、通畅，密切观察针口及周围皮肤情况。向病人介绍怎样预防感染。协助病人做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，经常洗手，尤其便后、餐前、自我护理前后要认真洗手，注意饮食卫生，不吃凉拦不洁生食，禁烟酒、浓茶、咖啡。病人居住的房间视病情给予每日或隔日进行空气消毒。如0.5%过氧乙酸喷雾或电子灭菌灯照射。加强口腔、皮肤、肛周护理。每日给予口腔护理3次，并于饭后、睡前、醒后给予生理盐水或依信液漱口，并观察口腔粘膜有无异常、牙龈有无红肿；保持皮肤清洁干燥，经常洗澡或擦浴，及时更换汗湿的衣裤；保持大便通畅，每次便后给予热水清洗肛周或予1：5000高锰酸钾溶液坐浴15min。化疗期间及白细胞低值时，指导患者只食煮、炖、蒸的食物，避免食腐烂的、隔夜的或稍微加工过的食品及生的水果与蔬菜。同时避免食粗糙辛辣食物，防损伤口腔粘膜。指导病人多饮水，每日2000-3000ml,以加速代谢产物的排泄，同时可预防便秘，避免直肠粘膜的损伤。限制探视，禁止与已知感染（如感冒）的探视者或工作人员接触。并告诉病人勿串病房，避免医院感染。观察、记录、报告任何感染的症状和体征。如发热、寒颤、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、皮肤损伤等。遵医嘱使用抗生素。【重点评价】病人有无感染的症状与体征，如发热、牙龈炎、咽喉红肿痛、尿频、尿痛、咳嗽、咳痰等。对预防感染自我护理措施及管道护理的掌握程度。七、潜在的并发症--出血【相关因素】治疗的影响：8由于化疗后，继发性的血小板减少症。化疗后粘膜发生改变，脆性增加。抗凝剂的使用。疾病的影响：恶性肿瘤细胞的浸润。骨髓本身的疾病。肝、肾功能异常。DIC、感染、败血症。【主要表现】皮下出血点，瘀斑、血肿、鼻出血及牙龈出血。呕血、便血、血尿。头痛、呕吐、颈项强直等颅内出血症状。【护理目标】无出血发生或减少了出血的危险：即无出血、潜血、血不板、凝血因子、纤维蛋白在正常范围内。【护理措施】注意休息，勿进行剧烈活动，血小板低于20×109/L时，应尽量卧床休息，用细软牙刷刷牙，后予漱口，同时根据血小板减少的严重程度，予以相应的生活护理。根据病人的接受程度告诉病人血小板的正常值与功能，血小板与出凝血之间的关系，化疗对骨髓的影响。采取预防出血的自我护理措施，包括防摔倒、防碰撞，勿进食硬、冷、刺激性食物。向病人介绍怎样预防出血。告诉病人实施预防出血措施的重要性，并教会病人自我观察，并嘱病人若怀疑或发生出血的疾状和体征时，立即报告医务人员。观察病人有无出血的症状及体征，如皮肤有无出血点及瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血、呕血、便血、血尿等症状，有无头痛、喷射性呕吐、颈项强直等颅内出血症状。若出现上述症状，予以相应处理，并立即报告医生。按医嘱监测血小板的计数，必要时遵医嘱应用止血药，输入血小板或新鲜冰冻血浆。9【重点评价】有无出血的症状、体征。生命体征的变化。八、有损伤的危险【相关因素】化疗药从血管中漏出或渗出。化疗药物对血管的刺激。【主要表现】注射部位红、肿、热、痛、溃疡甚至坏死。损伤愈合后，局部组织变硬，皮肤呈紫红色。【护理目标】病人注射部位皮肤完整，不出现药物外渗后的并发症或发生外渗能得到及时的处理【护理措施】告诉病人预防/减轻毒副作用的护理手段，如化疗前给予止吐药防呕吐，加强口腔护理防口腔粘膜改变等。向病人解释化疗药物静脉给药外漏时，会出现皮肤肿胀、疼痛，甚至溃疡及坏死，让病人知道这些问题的严重性，以便及时报告医务人员。注射化疗药时，选择好合适的静脉，不要在关节处静脉给药。因这些部位不易固定，针头易脱出或刺破血管壁致药物漏出，损伤局部肌腱、神经等组织。在静脉给化疗药物前，先建立有效静脉通道，确保针头在血管内，再注射化疗药物，先注射刺激性强的化疗药，边注边会抽，必要时准备好用于处理化疗药物外渗的药物。做好解释工作，尤其对初次用药的病人，说明注射时或注射后在注射部位出现疼痛或其他异常感觉时，要立即报告，不可勉强忍受。当药物不慎溢出时，应：㈠、立即停止化疗药液的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔除针头。㈡、发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护长。㈢、按医嘱使用地塞米松＋适量生理盐水局部封闭，可以稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，。封闭液的10量可根据需要配制。㈣、外渗24小时内可用冰袋局部冰敷，冰敷期间应加强观察，防止冻伤。冰敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。草酸铂禁冰敷。㈤、避免患处局部受压。外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用地塞米松湿敷（按医嘱执行），并与喜疗妥交替使用，并提高患肢㈥、加强交班、密切观察局部变化，书写护理记录。若化疗时间长或强刺激的化疗药物静脉输注，采用中心静脉插管及埋输夜港，避免反复穿刺引起机械性损伤，同时大血管中药物稀释快，对血管壁的刺激性减少，保护血管。【重点评价】局部组织血运情况，静脉通道是否通畅，有否外渗症状。注射部位皮肤及皮下组织的颜色、质地、是否完整等情况。九、体温过高【相关因素】肿瘤坏死物。感染。【主要表现