名家对小柴胡汤的应用

----------------陈慎吾先生应用柴胡剂的体会(节选)--------------------【转帖】《伤寒论》中柴胡剂的运用和发挥《伤寒论》所说之少阳病，或是今天所说的病毒性流感、肺炎、腮腺炎等等，只要见到少阳病的主证、主脉，皆可使用小柴胡汤。如果是高热不退可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品。有的仅有发热一证，脾胃不虚者也可用小柴胡汤解郁除热。小柴胡汤不仅用于治疗外感热病，也是小儿病常用之方。因幼儿为稚阳之体，脾胃之气又尚未充实，故多见小柴胡汤证，小柴胡汤又是驱邪而不伤正的最好方剂。小儿肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮；若大便不通可加枳实、瓜蒌以通腑气。百日咳加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗；消化不良可加枳实或枳壳。小儿发热时易使阴血不和，常加一味芍药以和之。小柴胡汤治疗各科杂病其有效病例数不胜数，现仅举数例说明。治疗内科杂病如肺部疾患的咳喘，即今之肺结核，以本方加桔梗、丹皮、当归、芍药等，咳血者可加茅根，或加清热凉血育阴之阿胶；心痛者（狭心症）以本方家栀子、香豉清热解郁；有胸水者，本方与大陷胸汤或小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证。在治疗肝、胆、胰方面用本方更有奇效。如急性肝炎兼有黄疸的，多见口渴，小便不利，黄疸，腹胀满等，用本方与茵陈蒿汤或五苓散合方。若是无黄疸的肝炎，就用小柴胡汤随证加减。血虚型慢性肝炎，证见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦，肋下痞鞭，腹痛满痛拒按时用本方合桂枝茯苓丸治疗。肝硬变腹水去后多用小柴胡汤善后处理，这种治法疗效还是满意的，治愈率多在80%以上。阿米巴性肝脓疡用本方加鸦胆子有很好的疗效。五官科病，如少阳耳聋可单用小柴胡汤一方，若兼有水气上冲者可与苓桂术甘汤合方。妇科病用本方可治热入血室。若是由于肝胆情志不遂引起的气血不和，血虚或血瘀的，亦多用本方随证加减，例如后世逍遥散方即是其中一例。-----------------谈小柴胡汤的临床运用------陈瑞春---------------------《伤寒论》中的小柴胡汤，是一首常用方，在全论113方中使用率最高，运用范围最广，疗效确实很好。为了更好地扩大小柴胡汤的临床运用，本文专就其若干问题，谈点个人拙见，以期引玉。1&©中国中医药论坛--中国中医药论坛fp?w一、正确理解小柴胡汤证z6Dgo《伤寒论》的辨证思维方法，是以病统证。如伤寒首论太阳病，下辖太阳表实麻黄汤证、表虚桂枝汤证。少阳病下辖小柴胡汤诸证等。这就是说，《伤寒论》以六经病为纲，以诸汤证名目，举纲为目，层层深入，剖析六经病千变万化的病因、病机，使其在临床上证药合机，审因论治，取得相应的疗效。zL,9W小柴胡汤证，在伤寒六经辨证属少阳。其病机为半表半里，寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化中，它可以外达出表，亦可内陷入里。所以，它的两组主证，一为往来寒热，代表病在半表的病机反应；一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证)，代表病在半里的病机反应。前者可视为少阳半表证，后者可视为少阳半里证。这些主证的出现，可以由太阳失治、误治，亦可由阳明病转入。但无论其来路如何，总以邪在半表半里的病机、主证为临床特征，便可投以小柴胡汤治疗，使病邪透达于外，不致内陷入里。因此，小柴胡汤在外感热中所起的外达透邪，阻断病邪内陷的作用，是举足轻重0Hrf的，其枢转之机也就不言而喻了。b]v如前所述，从小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂的功用看，引申其治疗杂病，则更是天地宽广，通治诸病。诸如心血管系，肺系，消化系，以及部分神经系病症，只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。从宏观的病机看，诸如以肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，扰乱肝魂，困扰胃肠……举凡兼表之虚证，兼里之实证，挟痰挟饮，气滞兼瘀等涉及的病种甚多，所以说，用小柴胡汤权宜应变，治疗杂病，体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。eEst7此外，关于“但见一证，不必悉具”用小柴胡汤的问题。历代医家各持己见，有的注家认为，只要见到“口苦，咽干，目眩”或“往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕”的症状中任何一病，即可投以小柴胡汤治疗，这种见解有失其偏。因为只见一症，即用小柴胡汤，有其机械性和片面性，割裂了小柴胡汤证的整体意义。所以，仅见口苦或咽干，或目眩就用小柴胡汤，那未能抓住病机实质，多有失误。例如，口苦、咽于、目眩三者为胆火肆虐症，如果仅见其中之一，即用小柴胡汤治疗，而方中所用党参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能，怎能用于一派实火之证呢?这就犯了虚虚实实之戒，无疑是机械地对号入坐。笔者认为，小柴胡汤的病机，能够客观地印证的是“上焦得通，津液得不，胃气因和”，这才是“但见一症”的最好注脚，前后相参，正是彼此详略的关系，自然也就不至于捉襟见肘地理解“但见一症”，其互文见义的脉络，自然是一目了然。|©中国中医药论坛--中国中医药论坛!&二、深入剖析小柴胡汤方LthZY小柴胡汤方药只七味，是由三组药配合而成。其一，柴胡、黄芩为肝胆药，柴胡疏肝达外，黄芩清胆内泄；亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。其二，人参(一般为党参)、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气，半夏既能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意，共同起到调和脾胃的作用。其三，生姜、大枣，从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看，实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治外感表证，姜枣是不可少的。由此，亦可反证少阳表证内传的机制，证明太阳与少阳的比邻关系，和表里相传的反应。`2v9B如上所述，小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫，在半表半里而偏于表的首选方。M因此，本方治外感表证，既可攻邪，又可扶正，体现了仲景组方的合理性。然而，从小柴胡汤的组成有收有散、有功有补的作用看，用其治疗杂病是不可多得的良方。举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。所以说，如能横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤方的原理，将其运用于临床治疗杂病，确可达到左右逢源的效果。这就是小柴胡汤之所以能推广应用于临床的真谛所在。R关于柴胡的用量问题。论中有大、中、小三种用法，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤；柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两；柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。综合《伤寒论》本意，柴胡用大量是用于小柴胡汤本证，即少阳证。其次是太阳病已传少阳，但太阳证未罢，而又较轻微，但兼有太阳或阳明里证。用小量是少阳病已解，尚有少阳余波未平。从目前临床来看，多数是用常规量6～10g。这个用量符合伤寒本意，因汉代度量衡大，原方用一两，折算今日量为一钱，约10g。8g?%u\此外，关于柴胡劫肝阴的问题。从柴胡有升散达外的功能来看，如肾阴亏损、肝阳亢旺者，当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍，对肝胆疾患为必用之药，量大些亦无妨。若用量大，服用时间久，确有伤阴之弊，应当注意。\V-v8]三、小柴胡汤应用举例)h|b(一)小柴胡汤6运用本方治外感热病，是非常贴切的。从少阳的病机看，外可兼太阳，一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多，用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。YZv从临床实际看，时下市售的感冒药，大多数是辛凉药，有的还夹有西药发汗，如强力银翘片、复方感冒灵等。如外感初期即用上药治疗，一是发汗过甚，一是辛凉郁遏，如此治疗，若体质素虚者，必然导致在表之卫气损伤，在里之脾胃受累，其结果就是表里含混，寒热并存，虚实兼有。所以，再用中药解表、西药发汗就不相宜了。取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。vkNc［案一］鄢某，男，36岁。因外感服用强力银翘片两天，又t)x服用消炎药汗出热不退，体温38．9度，血象正常，中性不高。6Q07恶寒欲衣被，身痛酸软，头疼紧束，口不渴，舌苔薄而白腻，脉=qj7o浮弦数。方用小柴胡汤加味：VYv柴胡10g，党参15g，黄芩、法半夏、防风各10g，葛根15g，炙甘草5g，[Ql^生姜3片，大枣3枚。水煎每日1剂，分2次温服。S/,q服第一剂后，体温下降至38．3℃，恶寒罢，身体舒适，热退脉静，食纳增，服3剂痊愈。.]{dCx目前，临床上中西药杂用，对病情不利者屡见不鲜。如上所述，其弊端就在于打乱了表里传变的正常秩序，使之表里不清，寒热夹杂，虚实并存。此时，如能正确运用小柴胡汤的调和作用，切中病机，可以转败为胜。不然，则酿成仲景所谓的“坏病”，病机变化多端，治疗的难度就非常大。J-(二)柴胡桂枝各半汤~)V本方治虚人外感，可与补中益气汤媲美，前者偏表里不和，而后者偏气虚兼表。O［案二］一妇人，年40左右，因感冒发热恶寒，既用解表药，又用清热药，并用西药消炎抗感染，病延六七日。其主症恶寒发热，身痛不休，无汗或微汗热不退，体温37．5—38．9度，不欲饮食，口淡乏味，二便尚可，脉虚浮数，舌薄白润。投：)]zq#柴胡、桂枝各10g，党参15g，法半夏、黄芩、白芍各10g，6T[7炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。qLY#服1剂微汗出，热退，精神好，食纳增，头不疼。再剂一切恢复正常，后予补中益气汤3剂而痊愈。Tfe柴胡桂枝各半汤，既具备小柴胡汤的调和表里等功能，又具备桂枝汤调和营卫的功能，合二方为一方，可以通治老年经常感冒，身痛不已，若再以本方合玉屏风散，有病可治，无病可防，实属保健良方。ez此外，还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动。在南方春雨连绵之日，身体素质较差而兼有风湿者，用柴胡桂枝汤调和营卫气血，透达风寒湿邪，加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿，功效尤著。若与九味羌活汤、羌活胜湿汤相比，彼则一味攻邪，耗伤正气，此则攻补兼施，发中有收，功效殊不相同。bOb`(三)柴胡二陈汤/此方即小柴胡汤原方合二陈汤。用于慢性气管炎患者，颇为有效。因老年性慢性支气管炎患者多有肺气不足，经常罹患外感，一味解表发汗有伤肺气，只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收，攻中有补以祛外邪。而内有痰饮，用二陈汤理气化痰，或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气。柴胡二陈合用，可谓是安内攘外，各建其功。体现了整体辨证的优势。~M［案三］汪某，年逾六旬，老年性慢性支气管炎、肺心病多年，遇寒即发，咳嗽气粗，痰涎壅甚，恶寒低热，食纳差，脉虚数，舌黄白而腻。处方：~H*党参15g，柴胡、黄苓、法半夏各10g，茯苓20g，陈皮、葶苈子、R苏子各10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。l每日1剂，分2次温服。一般上药服3～5剂，病即缓解。%vxW从临床实践看，用柴胡二陈汤治慢性支气管炎、肺气肿的功效优于用抗生素。本方长于补益肺脾，温化寒痰，对老年患者无疑是从整体出发，全面调理，从本论治。而抗生素的作用，姑且不能视为寒凉剂，但其负面反应却可损伤脾胃，波及肺气。久病体弱者，两者的疗效是决然不同的。seZf'(四)柴胡加龙牡合甘麦大枣汤$n此方即小柴胡汤去生姜，加龙牡、浮小麦、麦冬。治妇人更年期综合征，或治精神抑郁症，均能取效。M|a2Q0［案四］黄某，自46岁后，陆续出现烦躁易怒，今48岁更趋严重，夜梦纷纭，胸胁刺痛，大便不畅，经前一星期加重，脉弦实有力。处方：X0柴胡、黄芩、法半夏各10g，太子参15g，郁金、青皮、香附、麦冬各10g，o!生龙牡15g，浮小麦30g，大枣3枚，花粉、橘核各15g。每日1剂，分2次温服。h经前烦躁开始服药。如此反复治疗多年，至50岁后慢慢稳定安宁。本病临床多见，其病机为阴血不足、肝郁化火所致，故尚可加六味地黄丸、二至丸等滋阴养血、平肝润燥药。L&!本方柴胡加龙牡汤有别于《伤寒论》中的柴胡加龙牡汤，原方有桂枝、大黄、铅丹、茯苓，为治伤寒下后烦惊谵语的病症，是小柴胡汤的变法，主治功用各异。笔者认为，以小柴胡汤原方加龙牡等，旨在调和肝胆、脾胃、气机郁滞之症，合甘麦大枣汤补益心脾，故治疗妇人更年期综合征以及精神抑郁症。原方桂枝之辛，大枣之寒，铅丹有小毒，故均弃之。iCmm(五)柴胡酸枣仁汤K1酸枣仁汤是《金匮要略》方，有养血安神、清热除烦的功用。本方合小柴胡汤，治肝郁化火、阴血不足、阴虚阳亢所