北京大学第一医院规章制度

·1·北京大学第一医院规章制度汇编护理部第一章护理行政管理工作制度一、护理部工作制度1.在院长领导下负责全院护理工作，与医院各部门共同完成医疗、教学、科研工作。2.建立健全并不断完善各项护理工作管理制度，负责制定全院的护理工作计划、管理目标、管理标准，经主管院长审批后组织实施。3.组织领导全院护理教学和护理科研工作，推广新技术、新业务。4.建立完善的护理管理组织体系，实行护理部—科护士长—护士长三级管理。5.定期检查、总结全院护理工作情况，不断提高护理质量保障护理安全。6.负责全院护士的职业素质教育、业务培训及考核工作。7.护理部有明确的护理管理目标，做到年有计划、总结，季、月、周有工作重点，并按计划认真落实。二、护理人力资源管理制度（一）护士管理规定1.遵守中华人民共和国《护士条例》。2.遵守中华护理学会《护士守则》。3.按规定及时完成护士执业注册。4.护理工作中遵守相关法律法规、规章制度、护理技术规范。5.按时完成规范化培训和继续教育的有关规定。6.将爱心、细心、耐心、诚心、责任心贯穿护理工作全过程，为患者提供优质的护理服务。7.与其他医务人员团结协作，以严谨认真的工作态度保障医疗护理质量。·2·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（二）护士紧急替代制度1.若院内外发生突发事件、重大抢救时，当班护士应立即报告院总值班，并逐级上报（护士报告护士长、护士长报告科护士长、科护士长报告护理部）。2.护士长接到上报后，立即启动应急预案，进行人员调整及紧急替代。所调人员应具备专业应急能力，确保各项工作的护理质量。3.在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作或遇有疑难操作不能胜任时，要及时向护士长汇报，及时采取协调措施。4.护理部、科室、护理单元须有人员紧急替代预案，并有紧急替代人员的联系电话。5.紧急替代相关人员须保持电话联络通畅，随时做好被临时抽调替班的准备。（三）护士独立上岗准入管理制度1.具备以下四个条件者方可申请独立上岗：（1）通过国家统一的护士执业资格考试获得《护士执业证书》。（2）通过科室组织的专科护理理论及专科护理操作考试。（3）通过护理部组织的基础护理理论及基础护理操作考试。（4）护士长依据护理部《新护士规范化培训手册》中规定的项目对新护士进行综合评价并达标。2.新护士具备以上四个条件后，由科室统一上报护理部，经护理部批准后予以独立上岗。3.备注（1）新护士参加卫生专业技术资格考试不合格者不予聘用。（2）新护士参加卫生专业技术资格考试合格者，但经“申请独立上岗”第2、第3、第4个条件考核后，出现不合格的项目，则推迟独立上岗时间。（3）对于考核不合格推迟独立上岗的护士，科室须继续给予培训和考核，考核合格后由科室上报护理部，经护理部批准后予以独立上岗。（4）对于三次考核不合格推迟独立上岗的护士不予聘用。（四）新毕业（未取得执业证书）护士管理制度1.新毕业护士上岗前接受护理部的培训及考核。2.科室、护理单元依据“新护士长规范化培训手册”完成各阶段培训和考核并做好记录。·3·北京大学第一医院规章制度汇编护理部3.护士长必须安排素质好、业务精、技术强的护士作为新毕业护士的临床带教老师。4.新护士未取得执业证书前不能独立从事临床护理工作，新护士必须在注册护士指导下工作。5.新护士通过国家统一的护士执业资格考试获得护士执业证书，且经护理部基础护理理论、基础护理操作考试合格；经科室、护理单元专科护理理论、专科护理操作考试合格及综合评估达标后上报护理部，护理部审核后下发批文后予以独立上岗。6.转正条件：（1）按时完成《新护士规范化培训手册》中全部的培训计划。（2）转正前各项考核均达标。（3）科室内护士“综合评价”平均分≥80分。（4）以上项目（1.2.3）中有一项未达标者将延迟转正（非个人原因而未达标者除外）。若培训期间发生考核不达标、不能胜任本岗位工作、出现差错事故者，视情节轻重，给予延迟转正或解除聘任等。（5）各科室于7月底前对“新护士规范化培训手册”完成情况进行评价，并将转正意见及“新护士规范化培训手册”上交护理部，经护理部审核合格后上报人事处予以转正。·4·北京大学第一医院规章制度汇编护理部第二章护理质量管理一、护理质量管理制度（一）建立主管院长（医疗院长）领导下的护理部——科护士长——护士长三级护理质量管理体系。（二）护理部设专职人员负责护理质量管理。（三）护理部成立护理质量管理委员会，定期对护理单元进行护理质量督查。（四）制定和完善各项护理质量管理规章制度、护理质量评价标准及护理技术操作规程。（五）护理质量管理主要依据以下考核评价标准：1.卫生部、卫生局相关护理质量要求及评价标准2.“‘零’容忍”和“安全四项”考核内容3.普通护理单元考核评价标准（1）护士职业礼仪、行为规范考核评价标准（2）“入院接待”完成质量考核评价标准（3）护理交接班考核评价标准（4）基础护理及重病护理质量考核评价标准（5）消毒隔离工作质量考核评价标准（6）护理单元管理质量考核评价标准（7）护理文件书写质量考核评价标准（8）健康教育质量考核评价标准4.特殊科室考核评价标准（1）门诊护理工作考核评价标准（2）急诊室护理质量考核评价标准（3）重症监护室护理质量考核评价标准（4）手术室护理质量考核评价标准·5·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（5）产房护理质量考核评价标准（6）血液透析中心护理质量考核评价标准（7）腹膜透析中心护理质量考核评价标准（8）消毒供应中心护理质量考核评价标准附：护理质量管理实施细则1.严格落实一级护理质量管理（1）护士长依据护理部制定的《护理质量考核评价标准》，每月有计划地完成本护理单元的护理质量考核评价。具体要求如下：护士长每周从《护理质量考核评价标准》7项内容中选择2项，依据具体内容逐条对本护理单元护理工作进行护理质量考核评价，并参考评分标准计算得分，将得分及扣分原因真实、客观地记录在《护士长手册》相应项目中。对存在的问题及时给予纠正。（2）护士长每月依据“‘零’容忍”和“安全四项”考核内容逐条完成本护理单元的自查，并记录在《护士长手册》“护理质量检查记录”项目中。（3）护士长每日参加基础护理、重病护理，有重点地抽查临床护理工作的薄弱环节及安全隐患，对存在的问题及时给予纠正。（4）护士长每月组织护士进行“护理质量问题及护理安全隐患”查找，针对存在的问题及安全隐患，提出管理对策，给予实施和效果评价，并记录于《护理质量持续改进手册》中。（5）当护士长接到科室或护理部对本护理单元下发的“护理质量检查重点问题反馈”时，应及时向护士进行反馈，必要时组织护士进行讨论，提出改进措施，并于一周内进行复查，将复查结果记录于《护士长手册》“护理质量检查记录”项目中。（6）护士长负责护理单元相关专业医技科室护士岗位的一级护理质量管理。（7）护士长每季度应按照护理部要求完成对医院其他科室“‘零’容忍”和“安全四项”的交叉检查，发现问题应及时向当事人提出并反馈给护士长，其检查结果应客观、真实地记录在《【零容忍、安全四项】考核记录》中，并于每季度最后一个月的下旬交至护理部。2.严格落实二级护理质量管理（1）科护士长应每周有计划的参加科内各护理单元的交接班，重点为晨交班及下午交接班，把好交接班质量关。（2）科护士长每日应深入护理单元（包括特殊科室），有重点地抽查临床护理工作的薄弱环节及安全隐患，及时发现并提出改进措施予以纠正。（3）科护士长负责科室内相关医技科室护士岗位的“二级护理质量管理”。·6·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（4）科护士长每月应依据护理部制定的《护理质量考核评价标准核心内容》组织并全程参加科内互查（包括特殊科室），并将各护理单元“护理质量检查重点问题”以书面形式及时反馈护士长，必要时组织护士长对检查中发现的护理质量问题及安全隐患进行讨论和分析、共同查找原因、提出管理对策，进行改进。科护士长将“护理质量检查重点问题”于每月月底交至护理部。检查时，若护理单元出现检查表中“单项否决”的项目，科护士长须下发《护理质量缺陷整改通知单》，以限期进行强制性改进。（5）当科护士长所管辖的护理单元接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，科护士长应帮助护理单元护士长进行问题分析、制定改进措施并进行效果评价，其结果记录于《护理质量缺陷整改通知单》相应的栏目下。3.严格落实三级护理质量管理（1）普通护理单元三级护理质量管理①护理质量管理委员会依据《护理质量考核评价标准核心内容》每月二次随机对普通护理单元进行护理质量检查，并对发现的问题进行现场反馈。每次由护理部质控组将问题汇总后，向科室下发“护理质量检查重点问题反馈”。②护理部质控组依据《护理质量考核评价标准核心内容》随机对护理单元进行抽查，并对发现的问题进行现场反馈。每次将问题汇总后，向科室下发“护理质量检查重点问题反馈”。③检查时，若护理单元出现检查表中的“单项否决”项目时，则须对此下发《护理质量缺陷整改通知单》，以限期进行强制性改进。（2）特殊科室三级护理质量管理①特殊科室范围监护室：心内科监护室、呼吸监护室、干部监护室、外科监护室、心外科监护室、儿科监护室手术室：一部手术室、二部手术室、妇产科手术室、门诊手术室、男科手术室急诊室：急诊流水、急诊留观、急诊监护室血液净化：血液透析中心、床旁血液透析、腹膜透析中心消毒供应中心：一部消毒供应室、二部消毒供应室、三部消毒供应室、门诊消毒供应室门诊：大门诊、妇产科门诊、儿科门诊、男科中心门诊②特殊科室专业组护理质量管理负责人门诊：门诊科护士长急诊室：急诊科科护士长监护室：外科监护室护士长·7·北京大学第一医院规章制度汇编护理部手术室：二部手术室护士长血液净化：血液透析中心护士长消毒供应中心：消毒供应中心科护士长（3）特殊科室三级护理质量管理①护士长依据护理部制定的“特殊科室考核评价标准”每月有计划地完成本护理单元的护理质量考核评价。②每月由特殊科室专业组护理质量管理负责人，组织本组护士长之间依据“特殊科室考核评价标准”进行综合互查一次，发现问题进行现场反馈，并将检查结果做好记录，一式二份，其中一份交至护理部，一份由质量管理负责人留存。③护理部质控组护士长每半年参加特殊科室三级护理质量管理一次。④护理部组织护理质量管理委员会对特殊科室进行三级护理质量管理。4.护理质量检查结果反馈（1）当护理部、科室对护理单元进行护理质量检查时，若护理单元存在严重护理质量问题及护理安全隐患，须向护理单元下发《护理质量缺陷整改通知单》。①当护理单元第一次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，护士长应组织护士讨论，对整改问题进行认真分析，查找原因，进行整改。②当护理单元第二次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，则护士长接受护理部管理培训，并于培训后提交培训体会。③若护理单元第三次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，护士长自动进入护士长竞聘程序。（2）科室进行护理质量检查时，若护理单元存在严重护理质量问题及护理安全隐患，科室须向护理单元下发《护理质量缺陷整改通知单》。当科室向护理单元下发三次《护理质量缺陷整改通知单》时，须报至护理部。护理部组织护理质量管理委员会进行讨论，确定解决及处理方案。（3）发现护理单元存在护理部反复强调的护理质量及护理安全管理问题时，提交护理质量管理委员会进行讨论，确定解决及处理方案。（4）患者满意度调查结果反馈①患者满意度调查形式单月份从病案室随机抽取本月出院患者进行电话访视。双月份发放“患者满意度调查表”进行问卷调查。②满意度调查方法普通护理单元：由护理部质控组护士长组织发放“住院患者对护理工作满意度调查表”。·8·北京大学第一医院规章制度汇编护理部手术室：向护理单元手术后患者发放对手术室护理工作满意度调查表。监护室：向监护室转出到护理单元的患者发放对监护室护理工作满意度调查表。产房：向正常分娩的产妇发放对产房护理工作满意度调查表。门急诊：向门急诊就医患者发放对门急诊护理工作满意度调查表。③调查结果反馈住院患者对护理工作满意度调查结果在85～90%之间，为黄色提示；住院患者对护理工作满意度调查结果在