北京大学肿瘤医院胃肠知识点总结

残胃癌:胃的良性疾病手术后5年，胃的恶性疾病手术后10年残胃内又发生的癌。胃癌的跳跃式转移：恶性度较高的胃癌发生淋巴转移时，不经过区域淋巴结而直接侵及远处淋巴结，称为跳跃式转移，最常见的有：通过胸导管转移到左锁骨上淋巴结和通过肝圆韧带淋巴管转移到脐周围。倾倒综合征：发生于（毕Ⅱ式）胃大部切除术后丧失了幽门括约肌，食物过快地大量排入上段空肠，又未经过胃肠液混合稀释,呈高渗性，将大量的细胞外液吸入到肠腔，以致循环血容量骤然减低所致的上腹饱胀、呕吐、恶心、头晕、心悸、出汗、腹泻，甚至虚脱等症状，称为倾倒综合征。胃肠道间质瘤：多数发生于胃肠道，少数发生在胃肠道以外，肿瘤细胞呈梭形、上皮样或多形性并表达具有酪氨酸激酶活性的生长因子受体KIT（receptortyrosinekinaseKIT）蛋白的间质肿瘤。酪氨酸激酶功能持续性异常活化，并进而导致细胞增殖旺盛和细胞凋亡受抑制，这也正是GIST发生发展过程中的核心环节。GIST既往经常被诊断为平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或平滑肌母细胞瘤等，而目前越来越多的研究表明GIST是胃肠道最为常见的间质肿瘤，除了食管平滑肌瘤和仅累及粘膜肌层的结直肠平滑肌瘤以外，绝大部分胃肠道间质肿瘤都是GIST。碱性反流性胃炎：毕II式胃大部切除术后并发症之一，为胆汁、胰液进入残胃，破坏残胃粘膜屏障，引起粘膜充血、水肿、糜烂和出血。TotalMesorectalExcision（TME）手术：全直肠系膜切除术，1982年由英国外科医师Heald提出，用于中低位直肠癌的保肛手术。要点有仨：锐性，盆筋膜脏层的完整切除，系膜切除5CMlevatoranimuscle即肛提肌：是直肠周围形成盆底的一层宽薄的肌肉，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分组成。肛提肌起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，左右连合成向下的漏斗状，属于随意肌，具有承托盆腔脏器、协助排便、括约肛管的功能。肛垫下移学说：在肛管的粘膜下层存在一层由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的特殊组织，起闭合肛管、节制排便作用。其弹性回缩作用减弱后，肛垫充血、下移，形成痔。肛管直肠环：肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管内括约肌和直肠纵肌纤维构成的一个肌环。绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到，平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。Analcanal即肛管：为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界分为上、下两部长约3-4cm。Shiftingpain转移性腹痛：指疾病疼痛的发作位置在起始时与原发病位置不同，之后疼痛位置转移至原发病位置所在。如急性阑尾炎的腹痛始于上腹或脐周，然后转移至右下腹。RovsingTest即结肠充气试验：用一手压住左下腹部降结肠部，再用另一手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛感者为阳性，表明有急性阑尾炎。胃迷走神经切除术:是十二指肠溃疡手术时切断胃的迷走神经，消除神经性胃酸分泌和减少体液性胃酸分泌来达到治愈十二指肠溃疡的目的。有三种类型：迷走神经干切断术，选择性胃迷走神经切断术和高选择性胃迷走神经切断术。良性十二指肠淤滞综合征：肠系膜上动脉压迫综合症(superiormesentericarterysyndrome,SMAS)由于肠系膜上动脉分出部位过低，肠系膜上动脉和腹主动脉之间角度狭窄，腹腔内粘连和内脏下垂牵拉肠系膜以及环状胰腺等原因造成十二指肠横部受压，而出现的恶心、呕吐等症状，称为良性十二指肠淤滞综合征。残胃癌定义：①胃十二指肠良性疾病行胃大部切除术后五年以上；②胃癌行根治行胃大部切除十年以上。（一定将残胃癌与胃复发癌，残胃再发癌区别开来）残胃癌的发生率：0.5-10%。一般认为5%病因：1长期胆汁返流入胃；2胃肠吻合口周围的炎症；3残胃的慢性炎症引起胃粘膜的肠上皮化生。残胃癌一般多见于BillrothⅠ式手术后。对于残胃癌的处理：一般均需进行联合脏器切除。手术切除率：29-69%。手术后五年生存率：10-33%。胃癌TNM分期：T:肿瘤侵润的深度T1:侵润至粘膜或粘膜下。T2：侵润至肌层。T3:侵犯至浆膜层。T4：侵及邻近的结构或经腔内扩展至十二指肠或食道。如果肿瘤穿透固有肌层，累及肝胃或胃结肠韧带，只要肿瘤未穿透被覆上述组织的脏层腹膜，仍定为T2.N:淋巴转移N0:无淋巴结转移。N1:有1-2个淋巴结发生转移。N2：有3-6个淋巴结发生转移。N3:有超过7个淋巴结发生转移。N3aN3bM：远处转移情况M0：无远处转移。M1：有远处转移。如原发肿瘤位于粘膜层而未侵及粘膜固有层者为原位癌，以Tis(insitu)表示。根据以上的定义，胃癌的分期如下0期：TisN0M0Ⅰ期：ⅠA：T1NOM0ⅠB：T1N1M0，T2NOM0Ⅱ期：T1N2M0，T2N1MO，T3NOMOⅢ期：ⅢA：T2N2MO，T3N1MO，T4NOMOⅢB：T3N2M0，T4N1MOⅣ期：ⅣA:T4N2MO，T3N3M0ⅣB:TxNxM1癌前状态（precancerousconditions）和癌前病变（precancerouslesions）。癌前状态是指一种临床状态，由此可导致胃癌的发病率较正常人群增高，例如慢性萎缩性胃炎，慢性溃疡，肠上皮化生，HP感染的胃粘膜糜烂等等均会导致胃癌发病的增高，属于癌前状态。而异型增生是组织学的特异改变，其原意是发育异常（abnormalityofdevelopment），在病理学上是指细胞的异常与组织结构的紊乱，在肿瘤的发生上是指重度的细胞改变，在此基础上，在一定的时间内，会逐渐演变发展成为肿瘤，属于癌前病变。近来，也有人将大肠型的不完全型肠化归入癌前病变。肠上皮化生：系指胃粘膜出现肠上皮，是中老年人常见的胃粘膜改变，在高发区比低发区常见。通过粘液组化方法将肠化分为若干亚型。1．完全型小肠型化生，由分化成熟的杯状细胞和柱状吸收细胞构成，杯状细胞分泌唾液酸粘液。2．完全性结肠型化生：由分化成熟的吸收细胞及杯状细胞构成，杯状细胞分泌硫酸粘液。3．不完全型小肠型化生：除杯状细胞外，期间的柱状细胞也分泌多少不等的粘液，其性质为唾液酸粘液。4．不完全型结肠型化生：杯状细胞之间的柱状细胞分泌的粘液亦具有大肠粘液的性质，都含有硫酸粘液。Vienna分类（2002）？1.无肿瘤2.不确定肿瘤3.粘膜低级瘤变低级别腺瘤低级别异型增生4.粘膜高级瘤变4.1高级别腺瘤／异型增生4.2非浸润性癌（原位癌）4.3可疑浸润癌4.4粘膜内癌5.粘膜下浸润癌胃癌化学预防：GastricCancerChemopreventionStrategy1.H.pylorieradicationtherapyOmeprazole20mg+Amoxicillin1gBid2.Vitamin/mineral/garlicsupplementsVC250mg+VE100IU+Selenium硒37.5ugBidGarlicpreparation(400mgBid)大蒜素3.TreatmentwithCOX-2inhibitorsCelecoxib200mgBid西乐保胃癌根治术：根治性切除是指原发肿瘤连同转移淋巴结及受侵润的组织一并切除，无肿瘤残留从而有可能达到治愈目的的手术切除。这个定义应是指手术性质而言，而非单纯手术范围。现在又将根治性切除分为A，B两级。A级：①DN，即手术清除范围淋巴结的站别需超越已有转移的淋巴结站别。如第一站淋巴结有转移（N1），则需做包括第二站淋巴结清除的根治手术（D2），也就是手术切除淋巴结要有足够的安全范围。②切除标本的边缘分1cm以内无癌细胞的侵润。B级：凡未符合上述两个条件，无论切缘分1cm内有无癌侵润，或淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别（D=N），虽然也是根治性切除，但是只能算是B级。胃的切断线距肿瘤的距离应参照肿瘤的生物学行为，对于肉眼所见为局限性的肿瘤，切缘应距肿瘤大于3厘米；对于侵润型的肿瘤则切缘应距肿瘤5厘米以上。远侧癌应切除十二指肠的第一段，近侧癌应切除食道下端3-4厘米。对于一个根治性胃大部切除手术，一般应切除胃的3/4-4/5。而且必须将大网膜连同横结肠系膜前一并切除。胃癌的放射治疗放疗的作用：胃腺癌对放射不敏感，具抵抗性胃的周围器官放射耐受性低（小肠、大肠TD5/5,45Gy,肾TD5/5,23Gy）术前放疗或术中放疗可降低局部复发和提高生存率术前放疗：适应征：II和III期，切除困难，病灶6cm靶区：病灶为中心，扩3－5cm,包括1和2组淋巴结定位：仰、卧位，垂直照射（保护健侧肾）剂量：4－6MV或钴60，200cGy/f,5f/w,或超分割150cGy/f,2f/d,总30－40Gy,休8W后手术术中放疗IORT适应征:II和III期,病灶位胃体、窦部，已切除者靶区：瘤床和淋巴引流区（胃左、腹腔A、肝门、幽门上下）及部分胰腺定位：胃的断端移开，上尖的5角型限光筒，15度顷角剂量：9-12MevE线,一次大剂量20-30Gy术后放疗适应征：姑息切除，或切缘阳性者或具危险因素者、侵犯全层、淋巴转移靶区：病灶为中心扩3－5cm,包括1和2组淋巴结定位：仰、卧位，垂直照射（保护健测肾）剂量：4－6MevX线，200cGy/f,5f/W,或超分割150cGy/f,2f/d,总50Gy胃癌术后辅助化疗的适应人群*II-III期患者：T2-3N1-2，T3-4N0，T1N+*I-II期患者：1.病理类型恶性度高2.脉管癌栓或淋巴结转移3.癌灶面积大于5cm24.多原发癌灶5.40岁以下青年患者作用机制*有效控制手术后体内残留的亚临床病灶*减少肿瘤腹腔种植转移机率*临床循证医学证据：对无病生存期和总生存期的影响选药原则*所选各药安全有效*药物之间抗肿瘤效应协同*毒性无叠加*个体差异：年龄、基础病、各脏器功能以及耐受性评估等*长期不良反应评估：如第二肿瘤、生殖系统影响等*患者依从性以及药品经济学■单药：用于Ⅱ期，以口服为主LV/5-FUCiv、CAPE、LV/UFT。■二联：用于Ⅱ-Ⅲ期，以F（X）P（O）（FOLFOX）F（X）+DOC/PTX等。■三联：用于Ⅲ期辅化，FP+第三药：ECF、LFEP、DCF、PFC辅助化疗时机、疗程和时限?手术后4-6周以内开始?2周方案10-12周期3周方案6-9周期?1年以内（6月？）?原则：尽早、前强后弱、前紧后松腹腔化疗指征*T3-4*淋巴结转移，脉管癌栓等*胃癌穿孔或与邻近组织结构有粘连者有腹腔肿瘤种植或肝弥漫转移可能者胃癌腹腔化疗禁忌证*腹腔感染*腹腔粘连*肠梗阻*有化疗禁忌证①能直接通过组织内代谢转化物杀灭肿瘤细胞；②具有较低的腹膜通透性；③在血浆内能迅速被清除；④与腹腔肿瘤有剂量—效应关系。顺铂、氟脲嘧啶、丝裂霉素、托扑异构酶I抑制剂等，以DDP、5-FU最常用。剂量：DDP60-80mg（60-70mg/m2)5-FU、FUDR750-1000mg(15mg/kg)MMC10-20mg（10mg/m2)HCPT20–30mg新辅助化疗(NeoadjuvantChemotherapy)最早由Frei(美国)提出时是作为综合治疗的一部分,主要应用于颈部癌、骨肿瘤、乳腺癌等实体肿瘤的治疗，意指在恶性肿瘤局部治疗(手术或放疗)前给予的全身性化疗,这一提法是为了有别于术后辅助化疗(adjuvantchemotherapy)。Wilke等在1989年首先报道了NACT在胃癌治疗中的应用。目的*胃癌外科治疗的目的是根治性切除原发病灶及有转移可能的各组区域淋巴结，不残留任何可见的癌组织(R0切除)。*胃癌NACT的目的旨在使患者降期（Down-Staging）,提高局部进展期病变的根治性切除率、延长无病生存时间及最终延长患者生存。*Bettertolerated*Earlytreatmentofmicrometastasis*Earlyterminationofineffectivetherapy*Downstagetheprimarytumor*ImproveR0resectio