听神经瘤的治疗

听神经瘤伽玛刀治疗听神经瘤是桥小脑角最常见的良性肿瘤，传统的治疗是开颅手术。自1988年开始运用伽玛刀这一手段治疗听神经瘤以来，全世界已治疗11201例病例。取得了良好的效果。目前对于3cm左右的听神经瘤，伽玛刀和显微外科已成为一种交替治疗方法。一、病人的选择1、肿瘤最大直径3cm左右。有部分囊变者可适当放宽。2、年龄较大和全身情况不能承受全麻开颅者，可首选伽玛刀治疗。3、术后残瘤、术后复发者且无明显脑干受压者。4、欲保持面、听神经功能者。5、伴有严重三叉神经痛者建议显微外科手术。二、术前准备（从略）三、定位方式选择1、MR+CT(骨窗位)2、MR3、CT(骨窗位)：安装头架时注意避免伪影。四、计量计划原则1、根据病灶大小选择不同大小准直器。2、一般采用50%等剂量曲线覆盖肿瘤，不主张使用太高的等剂量曲线。3、合理运用准直器数量及权重大小，才能获得满意的计量计划，并最大限度发挥放射生物效应。4、最终产生一个满意的类似病灶容积的放射灶（三维像）。5、周边剂量10.5---15Gy（参考剂量）。6、内听道为骨性管道，无代偿空间，建议内听道内剂量略低。五、术后处理1、伽玛刀结束后用20%甘露醇250ml+地塞米松5mg静滴一次，以减轻急性放射反应。2、预防性抗菌素：例：林可霉素0.6g肌肉注射一日二次×2天。3、神经营养剂。4、对症治疗。六、随访1、二年内每半年对病人随访一次，详细对病人进行神经系统检查，尤其是面、听及三叉神经的评分。并做影像学检查。（建议做头颅MR平扫+增强）。2、若二年后肿瘤缩小或大小不变者，一年后再随访影像学检查。3、若三年后肿瘤仍缩小或大小不变者可二年、四年、八年、十六年间隔随访。4、不少病人（尤其是肿瘤有部分囊变者），伽玛刀治疗后6个月左右，影像学检查显示肿瘤中心强化减弱，体积可明显增大是属正常的病理变化过程，只要病人症状没有明显加重、不伴有颅内压增高。不必视为“肿瘤增大、治疗无效，而行外科手术治疗”，可继续随访。一般判断治疗是否有效的界线为伽玛刀治疗后2年。七、并发症1、面神经：术后不同程度的面神经瘫痪一般发生在治疗后3—6个月期间。一旦发生尽早治疗（激素、神经营养剂、理疗等，多数能不同程度恢复），实际的永久性面瘫发生率2%左右。2、听神经：术后听力可能下降10—20分贝，听力保持率取决于术前听力水平，听力保存约51%左右。3、三叉神经：术后面部感觉减退、麻木者约6%左右，通常症状较轻，一般三叉神经运动支不受累及。4、耳鸣：难题5、小脑症状6、交通性脑积水：约5%的病人可发生交通性脑积水，主要与本病特点脑脊液蛋白增高、吸收障碍有关。可行v-p分流。八、肿瘤控制率1、文献肿瘤控制率：94.4%（83%-97%）2、我院288例，随访24-84月（53.4月），肿瘤控制率93%.九、结论：伽玛刀治疗听神经瘤安全有效。听神经瘤的伽马刀治疗手术治疗听神经（鞘）瘤已有近40年的历史，到目前为止，术后生存率及一般神经功能恢与否已不再是衡量手术成败的标准，而能否完整保留面神经功能和听力才是判定治疗效果的可靠指标。立体定向放射外科应用离子放射单次聚焦剂量，以精确的诱发胶质增生或纤维增生而毁损小体积肿瘤组织伽玛刀立体定向放射外科治疗能够较很好地保留面神经功能和听力。正因为如此，在1951年Lebsell提出了立体定向放射外科可以替代开颅手术，用于治疗听神经鞘瘤及颅内深部肿瘤的设想。在伽玛刀立体定向放射外科历史上，第一个治疗装置是一个30OkeV的工业用X射线管球，Leksell将这个装置连接到固定在病人头部的立体定向框架上，实施治疗时，射线束在不同的方向射人病人脑内已经确定的靶点，最早应用这种方法治疗的是两例三叉神经鞘瘤病人。同时，伽玛刀放射外科的研究开始是借助同步回旋加速器的质子束，这个质子束是一个非常精确的高能源质子束，当初是用于实验研究而程为了临床应用，按lceksell的解释它不适合常规的临床治疗。在当时，由于条件所限，主要使用高能X射线的直线加速器。在临床上，第一个标准下伽玛射线立体定向放射外科治疗装置出现于1967一1968年，最初用于立体定向功能神经外科，运动障碍和疼痛的丘脑切开术。随后，其应用领域逐渐扩大，开始治疗垂体瘤、听神经鞘瘤以及脑血管畸形。1967年A型伽玛刀问世，1999年瑞典Elekta推出G型伽玛刀，这一技术结合了先进的剂量计划系统与机器人工程，利用自动位置系统每一个等中心的三维坐标，并将病人头部自动移向靶坐标，省去了用同一直径射线束治疗时除去头盔和建立新坐标所需的时间，因此可大为缩短治疗时间。目前，全世界已有130余台伽玛刀投人使用。1969年，在斯德哥尔摩，伽玛刀立体定向放射！外科开始治疗了第一例听神经鞘瘤病人，到1995年底，世界各地已有4000多例听神经鞘瘤病人接受了伽玛刀立体定向放射外科治疗。人们逐渐地发现伽玛刀立体定向放射外科治疗听神经鞘瘤的效果非常明显，甚至，更令人高兴的是伽玛刀对手术后残存的听神经鞘瘤的治疗效果也非常之好。近年来，随着显微神经外科手术技术的发展，听神经鞘瘤术后保存听力和面神经功能已成为现实，但只有经验丰富的显微神经外科医师才能实现。而立体定向放射神经外科治疗听神经鞘瘤已趋成熟，它的操作比较简单，对患者安全、致残率低，无感染、出血和脑脊液漏等并发症，而且快速准确并能有效地抑制肿瘤生长，并能使病人的神经功能保持在治疗前水平。听神经鞘瘤是伽玛刀立体定向放射外科最先治疗的颅内病变之一，其治疗依据是：听神经鞘瘤位置深在、相对圆形以及边界清楚，在立体定向放射外科治疗时较容易做到适形。而且，通过影像检查即可诊断，很少有误诊，除极少数情况外，并不需要有病理形态学诊断。从80年代以后，MRI检查已经作为听神经鞘瘤诊断的金标准，CT通常只对颅内扩展型听神经鞘瘤做出诊断，但对内听道内的肿瘤却不十分合适。而决定伽玛刀立体定向放射外科治疗是否合适在很大程度上取决于MRI和CT诊断。一般认为，所有内听道内的听神经鞘瘤和大多数平均直径小于30mm的颅内扩展型听神经鞘瘤都适合于伽玛刀立体定向放射外科治疗，一般听神经鞘瘤立体定向放射外科治疗的病人通常是老年、双侧听神经鞘瘤、肿瘤位于单一听力的耳、不宜于手术及拒绝手术者。从1951年至今，伽玛刀立体定向放射外科发生了较大的发展和进步。1975年之前，靶区定位还是依靠气脑造影、阳性对比脑池造影和单纯岩骨摄片，通过这些检查后，将所得信息输人立体定向头颅X线机，计算靶点参数。到1976年，头颅Ct作为靶区定位开始应用于临床，并且作为一种标准的方法应用了许多年。90年代初，CT作为靶区定位逐渐被MRI取代，因为头颅CT分辨率较MRI差。及扫描伪影均对靶区定位有一定影响，而MRI精确度更高，颅内很细微的病变都能在MRI上显示。最初用于立体定向神经外科的标准的LeksLL立体定向架（CX/CT模式），由于准直孔太大不能在计划时校正，立体定向架在进行照射之前就有移动，固定装置松动，所以用到80年代中期就弃之，并进行了改进，立体定向架先是桃形石膏帽、后来是用矫形用的膏浆模型，再后来是用不同构型的铝环，目前应用G型框架，也是在整个治疗过程中使头部固定不动的一个固定装置。目前，在美国每年有1/10万的听神经鞘瘤发病率，新诊断的听神经鞘瘤大约2500例／年，约80％(2000例）病人接受了手术治疗。据Pittsburgh伽玛刀中心提供的报告，1987、1990、1993和1996年听神经鞘瘤的立体定向放射外科治疗数量分别是10、100、161和323例，统计学表明听神经鞘瘤的立体定向放射外科治疗在逐年增加。预测2005一2010年将有一半的听神经鞘瘤病人会接受伽玛刀治疗。到2020年将有超过2/3的听神经鞘瘤病人接受伽玛刀治疗，到那时，外科切除将仅适合于直径超过3omm的大肿瘤和脑干受压症状明显的肿瘤，而这部分肿瘤将仅占所有听神经鞘瘤的25%，也就是说，每年将仅有500例病人接受手术治疗，这些病例不包括直线加速器治疗的病人。说明听神经鞘瘤的立体定向放射外科治疗有着广阔的应用前景。二、听神经鞘瘤伽玛刀治疗程序及操作特点（一）靶区定位局麻，用4枚螺丝钉将Ieksell立体定向框架固定在病人的颅骨上，将病变置于框架的中心，行病变区MRI薄层（2一3mm）高分辨轴、冠状位增强扫描。（二）用计算机完成治疗计划放射神经外科的目标是对脑内边界清楚、位置确定的病灶进行单次高剂量的辐照，而使其邻近正常组织尽可能小的辐射。这种治疗方法的成功依赖于对靶区准确的立体定向定位，再将此数据信息精确地转换到治疗计划系统内以使所确定的靶区获得梯度很陡的辐射剂量分布。为取得较好的治疗效果，必须使放射线所形成的特定的等剂量分布区与被治疗病灶的三维包裹体的形状相符合。通过网络或其他媒体将MRI扫描数据输人计算机工作站，用软件规划系统进行治疗规划，选择大小和数目适宜的准直器调整权重系数，准确地对治疗参数和治疗剂量进行计算和给定；经多次治疗方案的模拟显示、评估、修改，最后获得最佳治疗方案，根据肿瘤平均直径给定剂量。一般肿瘤周边剂量10一20Gy，为确保患者的安全性，照射剂量越大，所使用的准直器孔径应越小。用RotatinggammaTreatmentPlanningsystemversion2.0软件系统进行治疗规划，根据肿瘤大小、周边是否有辐射敏感区（如脑干），采用8一18Gy的肿瘤周边剂量，40％一50％等剂量曲线，等中心照捅3-9个，平均5.2个，脑干受照射剂量均低于10Gy。最后将治疗方案直接输送到伽玛刀的治疗操做制系统。（三）治疗将病人安置在伽玛刀治疗床上，调整靶点的三维坐标值，调整伽玛角或用三维可调屏蔽块保护眼球不受损害。准备工作完成后，所有工作人员撤离治疗室，将控制台上的计时器置于待计时状态，按下治疗开始按钮，屏蔽门落下并打开，治疗床自动移向治疗位置，治疗开始。治疗结束后将自动关闭放射源，退出治疗床并关闭屏障门。三、听神经鞘瘤伽玛刀治疗肿瘤大小、剂量和肿瘤控制率自从第一个听神经鞘瘤没有被伽玛刀放射外科切净之后，和显微外科治疗相比较，选择那种治疗方法，显得较为重要了。DITullio等给显微外科治疗的理想结果提出了如下标准：肿瘤全切除、正常面神经功能保留、没有并发症，井保留听力：与之相对应的，放射外科的理想结果应该是：永久性肿瘤生长控制。（肿瘤大小无变化或肿瘤萎缩）、保留正常面神经功能、有用听力保护和没有并发症。按照这个标准，放射外科的主要目的“永久性肿瘤生长控制”作为一个现实的结果已被普遍接受。死，这种坏死是肿瘤被照射后随之而来的反应。组织学上，肿瘤血管的闭塞和再通现象已经在诸多文献中得到了叙述，这可以解释肿瘤对比染色的恢复，而且证实肿瘤完全坏死区的细胞类型是胶质细胞而不是施万细胞。一般来说，在肿瘤失对比增强的病例中，有5％一6%的病例治疗后发现有肿瘤暂时性增大或称肿胀，这时不应认为是治疗失败，正常情况下，评价肿瘤是肿胀、复发或对治疗无反应的时间需治疗后2年来进行。对于许多单侧听神经鞘瘤，最初的肿瘤失增强效应伴有肿瘤的皱缩，不同形状及大小的肿瘤皱缩出现的时间是不同的，可以从几个月到10余年。有报道，单侧听神经鞘瘤立体定向放射神经外科治疗1年后皱缩率为32%,2年40%,4年64%,10年91%；多发神经纤维瘤（NF2）立体定向放射神经外科治疗1年后皱缩率为16%,2和4年为29％。单侧听神经鞘瘤治疗后5年没有晚期复发，而NF2神经鞘瘤却偶尔见到有复发。1969-1994年瑞典斯德哥尔摩放射外科中心对530例经立体定向放射神经外科治疗的听神经鞘瘤病人（588个肿瘤）和1992一1995年美国罗得岛的普罗维登斯放射外科中心对112例立体定向放射神经外科治疗的听神经鞘瘤病人（113个肿瘤）分别进行了总结：在1969一1974年，8个单侧听神经鞘瘤病人用原始型伽玛刀进行了立体定向放射外科治疗，随访平均17.9年，8例肿瘤生长控制率为88%(5例1次和2例2次伽玛刀治疗）;1975一1980年，40例单侧听神经鞘瘤接受伽玛刀治疗，用有效射线剂量治疗38例单侧听神经鞘瘤，33个肿瘤随访平均1