北医李睿医考：中心静脉导管集束化干预需要多模式的贯彻策略

官网：每年，医疗相关感染（health-care-associatedinfections，HAI）都会影响世界范围内数以百万的患者。在特别护理单元（intensivecareunits，ICU），所有HAI患者中有12％～15%是血流感染，其中最常见的与中心静脉导管的使用相关，从而增加了额外的发病率和死亡率，并导致了医疗资源的浪费。中心静脉导管相关血流感染（CLABSIs）与设备和操作风险相关。外部的风险因素包括：穿刺部位（如股、颈部）、留置导管数量及设备留置时间等。采用最大无菌屏障（maximumsterilebarrier）预防、恰当的无菌技术和使用醇基洗必泰进行皮肤消毒是进一步预防感染的措施，被认为是中心静脉导管集束干预策略（central-linebundles）和患者监护最好的方式。最佳的实践干预措施可以优化集束化的程序和技术，通过使用多渠道策略来教育、训练、贯彻、宣传，从而真正降低CLABSI。近期的TheLancet感染病学杂志上，ErwinIsta及其同事就这一问题进行了综述。他们分析了全球范围内共2370个ICU（包括成人、儿童、新生儿）中心静脉置管集束化管理策略下的CLABSI发生率，并对中心静脉置管集束化管理策略下预防CLABSIs的效果（插入和留置，或两者皆有）进行了评估。这是目前该领域最大型、全面的综述。尽管中心静脉置管集束化管理显著降低CLABSI发生率的主要结果并不令人惊讶，但这个综述提供了一些意料之外的重要发现。研究发现，基线发生率变量呈地理性分布，在高收入国家发生率较低。高基线发生率的环境CLABSI降低较显著，但在医院资源有限的情况下进行多方面的干预措施可与高收入国家达到同样的效果。Ista他们的综述也调查了性能指标所起的作用，发现这些信息经常是缺失的，即使提供了这些指标，质量也是低的。报告中程序指标的缺失是感染控制研究的常见缺点，但是这些信息有助于评估行为干预到患者床旁实践之间的转换。最后，集束化策略随着时间的持续，效果也越好，原因还不十分清楚。可能，CLABSI干预措施的多模态性是它的核心。在该系统综述中，2013年以后发表的文章对于中心静脉导管集束干预策略的效果并没有提供进一步的认识。然而，这些发现并不意味着新的研究没有给CLABSI预防基础提供进一步的证据。例如，发表在两年后的重点研究证明锁骨下静脉入口优于颈静脉；醇基洗必泰优于醇基的碘；多渠道策略不仅仅能够在ICU发挥作用，在整个医院也可以。尽管CLABSI预防的效果毋庸置疑，但是集束化有一个重要的缺点就是执行不容易。Ista及其同事们制定了教育、执行、反馈的清单。清单核对是最常使用的执行策略，可以清楚地讨论流程和领导力。这个部分是他们的综述中最弱的部分。很多研究很少提供相关执行流程的细节。进一步分析发现，Ista的研究在集束化的组成和贯彻策略上有相当的混杂性。官网：成功的案例通常依赖于当地环境的策略适应性。作者提到成功最重要的因素是对于集束化策略复杂性的改革和医院文化的理解。集束化策略遵循的是确定的感染预防模式和控制流程，这些建立在多模式和多学科方法之上。采用和贯彻感染预防策略需要落实到床旁，集束化策略也是一样的。它们可以预防中心静脉感染，但是成功的多模式管理方法的贯彻需要适用于当地现状。此外，对性能指标持续监测的循证研究是中心静脉导管感染预防研究的主题。扩展阅读中心静脉导管集束干预策略是指采用一系列有循证证据基础的治疗护理策略来预防中心静脉导管相关感染。这些策略包括手卫生、穿刺置管时最大程度的提供无菌保护（即前文所述的最大无菌屏障：插管时穿戴无菌口罩、帽子、手套、手术衣、铺覆盖患者全身的无菌手术巾等）、皮肤消毒、选择最合适的穿刺部位、以及对于留置导管取出时机的把握。并在这基础之上，通过清单核对来确认操作是否严格执行，进行不间断地强化。这种打包式的管理中心静脉导管插入、留置、拔除的策略就称为集束化干预策略。