前列冲剂治疗前列腺增生症膀胱逼尿肌功能受损的临床研究

前列冲剂治疗前列腺增生症膀胱逼尿肌收缩功能受损的临床研究李海松张春和李曰庆前列腺增生症(BPH)的发病率较高，严重地影响着男性的生活质量，在BPH症候群中，逼尿肌收缩力受损的程度直接影响到临床诊断、治疗及预后。从BPH症候群中区别出逼尿肌收缩力受损所致的症状，并对逼尿肌收缩力进行定量分级，根据分级结果对那些西医药治疗效果欠佳的患者采用中医药治疗具有重要的临床意义。临床上发现在BPH患者中，25～30％无BOO，其排尿异常仅反映膀胱功能的异常，如逼尿肌不稳定、逼尿肌收缩功能损害，对这部分患者施行解除BOO的前列腺手术显然是不合理的。因此，对于膀胱逼尿肌功能异常的治疗就显得非常重要。目前的药物治疗主要是针对BPH动力因素和静力因素的，还没有明显针对膀胱逼尿肌功能受损的药物，寻求针对性强、疗效确切、副作用小的治疗膀胱逼尿肌收缩功能受损的药物是一项有意义的课题。李曰庆教授长期使用经验方前列冲剂治疗BPH临床疗效较好，通过观察其治疗前后尿动力学的变化来探索该方对膀胱逼尿肌的影响，以进一步确定该方治疗的具体环节和临床疗效。研究对象根据《中药新药临床研究指导原则》[1]（1997年发布）、《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[2]和《第四届国际良性前列腺增生症咨询委员会推荐意见》[3]中有关前列腺增生症的临床研究指导原则作为诊断标准。主要依靠症状评分、生活质量评估、尿流率、残余尿量、前列腺大小、尿流压力测定等。中医辨证为肾阳虚弱，瘀阻水道，症见小便频数，夜间尤甚；小便不通或点滴不爽；排尿无力，射程变短；小便点滴而下，或时断时续，或尿闭不通；尿细如线；尿线分叉。小腹胀满，小便点滴而出或不出；小腹胀痛；会阴胀痛；血尿；精出涩痛或血精。尿失禁或夜间遗尿。腰膝酸软；尿液澄清；遗尿；阴囊湿冷；阳痿或遗精；面色白；形寒肢冷。舌淡胖，苔白润，脉沉迟或细弱。舌紫暗或有瘀点瘀斑或舌底络脉曲张，脉涩或细涩。纳入病例标准：符合良性前列腺增生症的西医诊断标准及中医肾阳虚弱、瘀阻水道证的辨证标准，尿动力学检查逼尿肌收缩力分级为极弱（VW）和弱减(W-)、弱加(W+)的患者，年龄在50~85岁之间。排除病例标准：尿动力学检查逼尿肌收缩力分级正常及增强，对本药过敏或不耐受者，合并有难以控制的糖尿病和糖尿病性神经病变及病史或体检提示有神经系统疾病的患者，合并有严重心血管、肝脏和造血系统等严重原发性疾病及精神病，有前列腺癌、尿道狭窄、膀胱颈硬化、神经源性膀胱、间质性膀胱炎等疾病，因尿路结石、肿瘤、急慢性肾功能衰竭所致的少尿或无尿，有盆腔外科手术或外伤史的患者。所有病例均为东直门医院泌尿男科住院和门诊自2000年1月至2002年6月的病例，共纳入病例45例，其中治疗组30例，对照组15例。A组最小年龄56岁，最大年龄84岁，平均年龄为66.70±5.46岁；B组最小年龄57岁，最大81岁，平均在65.82±5.34岁。职业以行政干部发病率最高，其次是知识分子，再次是工人，三者构成比之和为85.62％，农民、军人发病率较低，病程多数在5年以内，占总数的74.55%。其中治疗组最长为165月，最短为8月，平均病程为51.56±36.26月，对照组最长为147月，最短6月，平均52.40±35.82月，病情多数为中重度，两组在病情轻重程度上基本一致，治疗组前列腺体积最小为22.4cm3，最大为74.5cm3，平均为36.76±17.3cm3；对照组前列腺体积最小为21.8cm3，最大为71.8cm3，平均为35.65±16.5cm3。治疗组残余尿量最少为44ml，最多为750ml，平均81.8±31.2ml；对照组最少为38ml，最多为774ml，平均为79.8±28.4ml。两组在年龄、职业构成、膀胱逼尿肌收缩强度，膀胱逼尿肌收缩强度，前列腺大小分布情况（B超测体积）、膀胱残余尿量出现的情况、膀胱出口梗阻程度等两组比较无显著性差异，有可比性。治疗观察方法采用随机法将纳入病例分为治疗组和对照组，治疗组与对照组观察病例比例为2:1。治疗组（A组）为前列冲剂组（药物由东直门医院制剂室提供）。用药每次9克，每天3次，开水化开温服。对照组（B组）为通尿灵组。用药每次2粒（50mg），每天2次（早、晚各一次）。在进行药物治疗的同时允许采用以下治疗措施和注意事项：排尿训练，若出现尿潴留（膀胱残余尿量≥400ml）可行保留导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，忌辛辣厚腻饮食、酒。8周为1疗程，观察1疗程。观察本病的相关症状及体征，舌象，脉象，前列腺触诊（DRE），国际前列腺症状评分（I-PSS）、排尿症状对生活质量的影响(QoL)，B超：前列腺体积、膀胱残余尿量，尿动力学检查：最大尿流率、膀胱出口梗阻程度变化、膀胱逼尿肌收缩力改变、最大逼尿肌等容收缩压(Piso)、逼尿肌储能（DR）。病情轻重程度分级标准根据症状体征、B超检查和尿动力学检查分级计分的不同，将本病病情按以上3项总积分而分为轻度、中度、重度三级：（1）轻度：为临床总积分≤10分；（2）中度：为临床总积分在11~19分之间；（3）重度：为临床总积分≥20分。综合疗效评定标准（1）显效：症状明显改善，前列腺指诊有改善或前列腺体积有所缩小，膀胱残余尿量减少60%以上，膀胱逼尿肌收缩强度较前改善Ⅱ级以上或达到正常。（2）有效：症状轻度改善，膀胱残余尿量减少范围在30%~59%，膀胱逼尿肌收缩强度改善Ⅰ级以上。（3）无效：症状无改善，膀胱残余尿量减少＜30%，膀胱逼尿肌收缩强度较前亦无改善或加重。膀胱逼尿肌收缩力改善评定标准（1）改善Ⅲ级：膀胱逼尿肌收缩力计分减少3分。（2）改善Ⅱ级：膀胱逼尿肌收缩力计分减少2分。（3）改善Ⅰ级：膀胱逼尿肌收缩力计分减少1分。（4）无改善：膀胱逼尿肌收缩力计分无减少或反而增加。治疗结果综合疗效评定前列逼冲剂组有效率为75.0%，显效率为33.3%，通尿灵组有效率为68.4%，显效率为15.8%，两组之间有显著性差异。具体例数见表14：表14两组疗效比较分组例数显效(%)有效(%)无效(%)有效率(%)A3012（33.3）15（41.67）9（25.0）75.0B153（15.8）9（47.4）7（36.8）63.2经ridit检验，U=3.034＞U0.05（2），即P＜0.05。I-PSS评分及生活质量评分治疗前后变化两组在治疗一个疗程后，I-PSS评分均有明显降低，以治疗组最为明显（P＜0.001），两组间比较治疗组优于对照组（P＜0.05）；两组生活质量评分前后对照均有下降，只有治疗组统计学有显著性差异（P＜0.01），两组间对照无统计学差异。其中，A、B两组在治疗前I-PSS≥20分者，A组为23例（63.89%），B组为12例（63.16%）；治疗后A组为9例（25.0%）、B组为7例（36.84%）。见表20。表20治疗前后I-PSS评分及生活质量评分变化I-PSS评分P生活质量评分P治疗前治疗后治疗前治疗后A组24.7±8.1615.05±7.640.00014.4±1.563.1±1.10.001B组24.4±6.3218.4±8.120.01214.27±1.73.8±1.050.0664治疗前后自身对照，采用配对秩和检验。前列腺体积的变化两组在治疗1疗程后，前列腺体积均有缩小的趋势，但变化不明显，治疗组前后对照P＜0.1。组间对照无统计学差异。见表21：表21治疗前后前列腺体积（cm3）的变化治疗前治疗后PA组36.76±17.3032.54±12.490.086B组35.65±16.5033.05±14.500.164治疗前后自身对照，采用t检验。膀胱残余尿量的变化（导尿法）治疗组治疗前与治疗8周后相比，膀胱残余尿量平均减少41.45ml，治疗前后残余尿量的差异有极显著性意义（P＜0.01＝；对照组治疗后残余尿量平均减少26.47ml，治疗前后残余尿量的差异有显著性意义（P＜0.05＝。组间对照治疗组优于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。表22治疗前后膀胱残余尿量（ml）的变化治疗前治疗后PA组81.8±31.242.54±33.490.006B组79.8±28.453.05±21.570.046治疗前后自身对照，采用t检验。最大尿流率（Qmax）治疗组治疗前与治疗8周后相比，Qmax平均升高4.15ml/s，治疗前后Qmax的差异有极显著性意义（P＜0.01）；对照组治疗后Qmax平均升高3.47ml/s，治疗前后Qmax的差异有显著性意义（P＜0.05）。组间对照无统计学意义（P＞0.05）。表23最大尿流率（ml/s）治疗前后比较治疗前治疗后PA组8.53±3.1212.74±3.490.0089B组9.48±2.8412.05±4.570.0186治疗前后自身对照，采用t检验。膀胱逼尿肌收缩力改善程度两组在膀胱逼尿肌收缩力改善方面有明显差别。治疗组在促进膀胱逼尿肌收缩力恢复方面较对照组有更好的效果，有72.22%的患者膀胱逼尿肌收缩力级别增高1级以上，而对照组则只有31.58%增高1级以上。见表24：表24两组膀胱逼尿肌收缩力改善程度比较膀胱逼尿肌收缩力改善程度改善率-3-2-101分组A19167372.22%B02410331.58%经Ridit分析，U=3.262＞U（0.05）4，P＜0.01。膀胱出口梗阻程度改善情况两组对膀胱出口梗阻都有一定程度的改善，治疗组对BOO的改善率为52.78%，对照组对BOO的改善率为47.37%，两组间对照无统计学意义（P＞0.05）。见表25：表25膀胱出口梗阻改善程度比较膀胱出口梗阻改善程度改善率-3-2-101分组A25125252.78%B0279147.37%经Ridit分析，U=1.462＜U（0.05）4，P＞0.05。膀胱逼尿肌储能的变化治疗组治疗前与治疗8周后相比，DR平均升高2.54kPa，治疗前后DR的差异有极显著性意义（P＜0.01）；对照组治疗后DR平均升高1.07kPa，治疗前后DR的差异无统计学意义（P＜0.05）。组间对照有统计学意义（P＜0.05）。见表26：表26治疗前后膀胱逼尿肌储能（kPa）的变化治疗前治疗后PA组3.53±1.125.94±1.490.0067B组3.68±1.344.55±1.571.2186治疗前后自身对照，采用t检验。讨论BPH发病的基本因素是老龄和功能性睾丸[7]，性行为、输精管切除、酗酒、肥胖以及吸烟等均不能视为危险因素。其引起排尿障碍的病理机制是由增生的前列腺压迫尿道引起尿道前列腺部梗阻（静力因素）、前列腺平滑肌经a—肾上腺素能受体介导发生收缩导致的张力因素（动力因素）以及膀胱逼尿肌功能异常等多种因素引起的。尿液外流的阻力越大，症状越严重。BPH的临床表现可从排尿轻度不适直到尿潴留和肾功能衰竭。这与中医“肾虚血瘀水阻”的发病学说亦较为吻合。中医根据BPH的发病特点（随年龄增大发病率逐渐增高）、临床表现特征（以排尿困难、尿频、老年退行性症状为主）和病理特征（前列腺腺体病理性增生），结合中医理论，认为前列腺增生症的基本病机可以综合为：肾虚血瘀水阻，膀胱决渎失司。导师李曰庆教授在总结前贤宝贵经验的基础上，结合自己治疗BPH多年的临床经验，提出本病老年肾虚为本，瘀阻水道为标，本虚标实是本病的病机特点。因老年多虚多瘀，多虚是产生多瘀的基础，从现代医学观点分析，老年人多有微循环障碍，血液流变学异常，血液动力学改变，脂质代谢增高，免疫功能异常等特点，这正是老年人多虚多瘀的客观指标。BPH患者多为老年人，老年宗气虚衰，肾气虚弱，膀胱气化无力，津液交结成痰，痰瘀互阻，从而导致小便困难，或滴沥不尽或点滴不出，其直接原因为痰瘀互阻。因此治疗应以益气补肾活血为主，实践证明只要气行血畅及膀胱气化功能恢复，症状多可改善。在临床上导师还发现，膀胱残余尿量多的病人中医辨证时多为肾阳虚弱及瘀阻水道，于是用具有益气补肾活血功用的前列冲剂（主要由黄芪、菟丝子、牛膝、肉桂、穿山甲、水蛭、乌药等组成）治疗，取得了较好的临床效果。本方以黄芪为君药，入肺、脾二经，为补气之要药，