剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展

剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展天津市中心妇产科医院(300052)高桂芹综述林琬君审校摘要剖宫产子宫瘢痕妊娠是指子宫下段剖宫产、子宫复旧后子宫峡部瘢痕处妊娠,是位于子宫体腔以外的异位妊娠。近年其发生率明显增加，可以引起子宫破裂、大出血等严重并发症。其临床表现、诊断与治疗均具有一定的特征性。因此，被视为一种特殊而严重的异位妊娠。阴道超声检查在其诊断中起重要作用，手术及药物治疗成为其主要的治疗手段。综述剖宫产子宫瘢痕妊娠的病因学、诊断与治疗进展。关键词剖宫产子宫瘢痕异位妊娠诊断治疗剖宫产切口通常选择在子宫下段,产后子宫复旧,子宫下段恢复为子宫峡部,剖宫产瘢痕位于子宫峡部,所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠是指此部位的妊娠。目前已公认其是位于子宫体腔以外的异位妊娠,由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多,此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症,危及患者生命安全[1]。作为剖宫产的远期并发症,近年来,该病发生率明显上升,逐渐引起临床工作者的重视。剖宫产子宫瘢痕妊娠不同于宫颈妊娠,也不同于其他部定的特征性。现就近年来剖宫产子宫瘢痕妊娠的病因学、诊断与治疗进展作一综述。流行病学Larsen等[2]在1978年报道首例剖宫产子宫瘢痕妊娠,到2002年经MEDLINE/PubMed检索到的剖宫产子宫瘢痕妊娠有18例,然而近5年文献报道近百例。目前,其发生率达到1/1800～1/2216,占所有异位妊娠的6.1%,已超过宫颈妊娠的发生率(1/18000)[3]。近年来,剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升,一方面反映剖宫产数量增加,另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。病因学子宫下段剖宫产术后3个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度,发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性,有微小裂隙存在,即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征[4]。研究认为,子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素[1]。研究发现,72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于2次以上剖宫产史者,认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差,愈合不良,与该处异位妊娠的发生有关[5]。研究[6-7]报道,臀先露剖宫产与子宫瘢痕妊娠明显相关,研究资料显示,剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产,占31.4%,认为大多数臀先露剖宫产是选择性的,剖宫产时子宫下段形成不充分,易发生瘢痕愈合缺陷,使受精卵在此处种植。近年研究[1]认为,子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关,切口单层无反转连续缝合,容易引起切口愈合不良,诱发此处妊娠;而切口双层缝合,即第二层反转缝合,多数切口愈合良好,可使该处妊娠的可能性下降。总之,剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素,剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。诊断长期以来,由于对剖宫产子宫瘢痕妊娠认识不足,常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠,误诊率高达20%左右[8],诊断的延误常导致致命性的子宫破裂与大出血,因此,及时而准确地诊断尤为重要。最近,Smith等[9]报道1例剖宫产子宫瘢痕妊娠患者,妊娠16周时因子宫破裂方被诊断,因此强调该疾病早期诊断的重要性。剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的病史及临床表现具有一定特征性,在诊断中起重要作用。随着现代诊断技术的发展,阴道超声检查、三维彩色多普勒成像技术、血人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-hCG)检测、核磁共振成像(MRI)技术以及内窥镜检查等在其诊断中发挥重要作用。一、临床表现特征该病发生在育龄期妇女,文献报道患者平均发病年龄(33.4±5.7)岁;有停经史,平均妊娠(7.5±2.5)周[3]。剖宫产子宫瘢痕妊娠与妊娠流产或其他异位妊娠不同,腹痛作为其临床表现并不常见,腹痛程度轻,1/3患者完全没有症状,大约40%患者表现为无痛性阴道出血。阴道出血可呈点滴状或严重的大出血[8]。二、超声检查特征超声检查方法被用来确定剖宫产子宫瘢痕妊娠胎体的位置、大小及其活力。阴道超声检查是目前最常用的检查方法,其诊断准确率达84.6%[1]。阴道超声检查可以显示胚胎组织种植于子宫峡部瘢痕处,在胎囊与膀胱之间肌层变得菲薄,约2～5mm[10]。阴道超声与腹部超声联合检查成像更全面清晰。Vial等[11]于2000年首次提出剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准:①滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间。②子宫体腔内无胎囊。③子宫矢状面扫视到羊膜囊,胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。为进一步与妊娠流产及宫颈妊娠鉴别,2003年Jurkovic等[5]增加了以下诊断标准:①与无血流的流产胎囊相比,剖宫产子宫瘢痕妊娠的胎囊血流丰富。②胎囊滑动征阴性,即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。但是,胎囊滑动征的检查有导致大出血与子宫破裂的危险。总之,阴道超声检查可在剖宫产子宫瘢痕妊娠早期作出诊断,从而极大降低母体并发症的发生。三维超声检查技术通过测定妊娠滋养层周围血流、阻力以及脉冲指数来提高阴道超声技术的诊断水平。研究发现,在剖宫产子宫瘢痕妊娠胎囊周围血流特征是高速(最高20cm/s)、低阻(脉冲指数1),这一特征有利于该病的早期诊断;同时三维超声检查能够量化子宫瘢痕妊娠处新生血管形成的变化,从而用于监测子宫动脉栓塞治疗时的血流改变情况[11]。因此,其成为该病治疗与随访中重要的检查方法。有学者指出彩色多普勒阴道超声检查发现持续存在的高速、低阻、湍流特征,预示子宫破裂的危险,即使血β-hCG水平下降[3]。三、血β-hCG与其他血β-hCG对诊断该病有帮助,宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌hCG量很大,48h其滴度上升超过60%,剖宫产子宫瘢痕妊娠时由于瘢痕局部血运较差,其48h的血β-hCG滴度上升低于50%,所以,这一特征有助于该病的早期诊断[1]。MRI具有无损伤性,能多平面成像,组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点,常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁,其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖[68,]。但是MRI仪器复杂,费用高,费时不便,限制了其应用。可用于阴道超声检查失败者。内窥镜检查在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重要的辅助作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织,在该病的诊断与治疗中起一定作用。膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。治疗因为剖宫产子宫瘢痕妊娠临床较少见,其治疗方法主要取决于患者临床表现、血β-hCG水平以及治疗经验,治疗经验主要来源于病例资料分析。因此,目前还未形成统一规范的治疗标准。在该病治疗史上,曾采用期待治疗,实践证明即使在妊娠早期,期待治疗也可导致子宫破裂与大出血,其发生率在50%以上[8,11],因此,目前认为期待疗法不可取。目前其主要治疗方法有手术与药物治疗。一、手术治疗经开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块,并修补子宫。文献报道9例患者经开腹手术治疗,其中8例痊愈,无并发症;1例发生大出血,继发子宫内膜炎[11-12]。由经验丰富的医师在腹腔镜下实施手术,报道3例患者均取得成功[10-13]。因此,目前多数学者认为经腹或腹腔镜楔形切除妊娠胎块是一种安全有效的治疗方法,尤其是血β-hCG15000IU/L时。如果技术条件允许,腹腔镜手术更为适宜[13]。宫腔镜检查术作为一种微创技术,最近被用于治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠。宫腔镜下能够清楚地辨认胎囊及其种植部位的血管分布,经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离,然后电凝止血,有治疗成功的报道[13]。关于刮宫术在剖宫产子宫瘢痕妊娠中的应用,文献总结21例该病患者,平均血β-hCG水平17044IU/L,开始先行刮宫术,其结果仅5例(23.8%)痊愈,无并发症;16例(76.2%)并发大出血,其中需切除子宫者占18.8%,其余均需采取止血措施,包括Folley导尿管气囊压迫止血、宫颈环扎术等,并需辅助甲氨蝶呤(MTX)治疗或经开腹胎块楔形切除[14-16]。所以,目前认为盲目刮宫常导致难以控制的大出血,故应慎用。近年来,选择性子宫动脉栓塞作为一种保守治疗方法被妇产科应用。Sugawara等[17]采用子宫动脉栓塞,辅助MTX成功治疗该病患者,认为这是一种行之有效的治疗方法。当剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的滋养层组织侵入膀胱子宫间隙时,一旦发生大出血,子宫动脉栓塞术是唯一可以替代子宫切除的止血方法[1,17]。二、药物治疗近年来,随着对剖宫产子宫瘢痕妊娠认识的提高以及阴道超声技术的应用等,使该病早期诊断率明显提高,从而使患者早期接受药物治疗的机会增多。最常用的一线药物是MTX。MTX全身治疗:单次或多次经肌肉注射用药,这种方法最初用于剖宫产子宫瘢痕妊娠的辅助治疗,但目前已成为该病早期患者的主要治疗方法。MTX可采用全身性序贯疗法,第1,3,5,7天各给予MTX1mg/kg肌注,第2,4,6,8天各给予四氢叶酸0.1mg/kg,8d为1疗程。MTX可用1～3个疗程。四氢叶酸可用也可不用。病例资料结果显示,当β-hCG5000IU/L,采用肌肉注射MTX,治疗效果满意[5,8]。当β-hCG≥6000IU/L时,除MTX肌肉注射外,需辅助治疗,包括胎囊内注射MTX[18]、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败,仍需手术治疗[13]。MTX局部治疗:超声引导下胎囊内局部注射MTX对治疗该病更有效。文献总结8例接受MTX局部注射治疗的该病患者,血β-hCG14086～93000ＩU/L,全部治愈,无并发症,只是住院时间较长[3,5]。局部注射MTX50～60mg,3d后可重复给药。最近,有学者指出胎囊持续存在,需辅助MTX肌肉注射或多次囊内注射[19]。MTX全身与局部联合治疗:6例该病患者分析结果显示,血β-hCG12000～46000IU/L,同时接受MTX全身与局部治疗,均获得治愈,无须辅助其他治疗。因此,目前认为对于血β-hCG5000IU/L者,MTX全身与局部联合治疗更为有效,而且是安全的[3,8]。局部杀死胚胎法:氯化钾主要作用于胎儿心脏致胎儿死亡,可用于有胎心搏动的复合妊娠(宫内妊娠合并子宫瘢痕妊娠)需持续宫内妊娠者。将20%氯化钾8mmol/L注入瘢痕妊娠胎囊,胎儿死亡吸收,而宫内胎儿继续发育,不受影响,有治疗成功的报道[20]。胎囊抽吸术:超声引导下细针抽吸胎囊法,适用于早期小胎囊(5～7周)。有报道单纯依靠胎囊抽吸术成功治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠[13]。MTX局部和/或全身治疗可以与氯化钾注射联合应用杀死胚胎,或联合子宫动脉栓塞减少出血,这些保守治疗方法的缺点是β-hCG水平下降较慢,有大出血、子宫破裂以及复发性剖宫产子宫瘢痕妊娠的可能。总之,对剖宫产子宫瘢痕妊娠早期诊断、及时治疗可以减少子宫破裂的发生,有助于保留患者的生育功能。对其全面认识,有助于提高其诊断、治疗水平,减少并发症的发生,并将对最终建立统一、规范参考文献RotasMA,HabermanS,LevgurM.Cesareanscarectopicpregnancies:etiology,diagnosis,andmanagement[J].ObstetGynecol,2006,107(6):1373-1381.LarsenJV,SolomonMH.Pregnancyinauterinescarsacculus-anunusualcauseofpostabortalhaemorrhage.Acasereport[J].SAfrMedJ,1978,53(4):142-143.EinenkelJ,StumppP,KoslingS,etal.Amisdiagnosedcaseofcaesareanscarpregnancy[J].ArchGynecolObstet,2005,271(1):178-181.ArmstrongV,HansenWF,VanVoorhisBJ,etal.Dectionofcesareanscarsbytransvaginalultrasound[J].ObstetGynecol,2003,101(1):6