关于颈胸部的解剖知识

关于颈胸部的解剖知识胸三角皮瓣：主要以胸廓内动脉的肋间穿支为蒂，同区域内还有胸肩峰动脉皮支供养表面皮肤。胸肩峰动脉起于腋动脉，是粗而短的动脉干。穿过胸锁筋膜后，沿途分出胸肌支、锁骨支、肩峰支和三角肌支等。胸肩峰动脉皮支通过胸肌三角肌间隙浅出，大多发自肩峰支、三角肌支。颈部皮肤从浅往深分别是：皮肤、颈阔肌、颈浅筋膜、胸锁乳突肌、颈深筋膜、深部血管及肌肉。正常乳房构造由浅至深分别为：皮肤、浅筋膜浅层、皮下脂肪、乳腺腺体、浅筋膜深层、疏松结缔组织、胸肌筋膜、胸大肌、锁胸筋膜、肋骨（或胸小肌+肋骨）。乳腺位于皮下浅筋膜的浅层和深层之间。浅筋膜伸向乳腺组织内形成小叶间隔，一端连于胸肌筋膜。另一端连于皮肤，将乳腺腺体固定在胸部的皮下组织之中。这些起支持作用和固定乳房位置的纤维结缔组织称为乳房悬韧带。浅筋膜深层位于乳腺的深面，与胸大肌筋膜浅层之间有疏松组织相连，它可使乳房既相对固定，又能在胸壁上有一定的移动性。有时，部分乳腺腺体可穿过疏松组织深入到胸大肌浅层，因此，作乳腺癌根治手术时，应将胸大肌筋膜及肌肉一并切除。——来源于百度百科的“乳房”有时肩胛背动脉与颈浅动脉共干，起自甲状颈干，称颈横动脉，transversecervicalartery,颈浅动脉即颈横动脉的浅支，肩胛背动脉即其深支。——来源于解剖教科书锁骨上、下区皮肤血供来源于颈横动脉的颈段皮支。颈横动脉起自甲状颈干,向外行走于胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌深面,于锁骨上约2.0cm处进入颈后三角底部,再向外后走行进入斜方肌深面而转入背段。颈横动脉颈段发出的直接皮动脉在胸锁乳突肌与肩胛舌骨肌交点处穿出,走行于颈后三角的脂肪内,约在锁骨中点上1.8cm处进入锁骨上区皮下,并向下、外分出两条主要营养锁骨上、下区及前胸部皮肤的分支,且与胸肩峰皮动脉、胸廓内动脉的Ⅱ、Ⅲ穿支间有丰富的吻合。皮支进入皮瓣点的体表投影:胸锁关节旁开7.7cm,锁骨上1.8cm处。皮动脉起点的体表投影:胸锁关节旁开6.0cm,锁骨上2.0cm处。起点与进入皮瓣点的连线为皮动脉在锁骨上行程的体表投影（如图）。皮瓣的回流静脉较多,有颈横动脉的伴行静脉、颈前静脉、颈外静脉等。颈横静脉细小且常有缺如,而颈前静脉与颈外静脉均恒定,口径为2.5～3.0mm,是皮瓣的主要回流静脉。皮瓣的感觉神经有颈横神经和锁骨上神经的分支。此神经由颈丛发出绕胸锁乳突肌后缘中点进入皮瓣,同时锁骨上神经的分支支配锁骨上、下区皮肤。皮瓣设计:先将颈部瘢痕切除,充分松解挛缩后,或将肿瘤切除后,在锁骨上、下及前胸区依创面大小,结合颈横动脉颈段皮支的应用解剖,设计以胸锁乳突肌后缘及锁骨中点1.8cm为蒂的向外、下伸展的皮瓣。其上界为斜方肌前缘,外侧界达三角肌中段并沿腋前线向下,内侧界为胸骨正中线,下界可达乳头下3～4cm,皮瓣最大面积为20cm×18cm。手术步骤:将头偏向对侧,按设计切开皮瓣的外、下、内缘达深筋膜深层,由下向上翻起皮瓣,术中不可伤及深筋膜。（血管网位于深筋膜面）在第二肋间将胸廓内动脉的第二穿支结扎,同时结扎肌皮支,并在锁骨下胸大肌、三角肌间沟的内侧结扎胸肩峰皮动脉。锐性剥离皮瓣达锁骨水平后改为钝性剥离。在锁骨水平清晰可见进入皮瓣的血管在深筋膜浅层的走行方向。在胸锁乳突肌下缘常有小肌皮支进入皮瓣,如影响皮瓣移转,可靠近肌肉表面将其结扎,无损于皮瓣血运。分离至皮瓣蒂部时,要十分小心。以皮瓣旋转覆盖创面后无张力即可,不可为观察血管情况而过分剥离,以免损伤。皮瓣可旋转90～180°,供区由于面积大,多不能直接缝合,而需行皮片移植覆盖,或在颈横动脉颈段皮支皮瓣下,先置入扩张器,这样既扩大了皮瓣的面积,又使皮瓣变薄,并与面颈部正常皮肤相匹配,供区也可拉扰缝合,术后效果理想。颈横动脉颈段皮支的血供:颈横动脉颈段皮支约7%的皮支血管起自肩胛上动脉,但多数不在锁骨中点上缘穿出,而起自锁骨下方。如术中发现皮支来自锁骨下方,剥离时要小心,以免损伤皮瓣轴心血管,影响皮瓣血供。颈胸部皮肤为多源性供血,血供十分丰富。颈上部有枕动脉皮支、耳后动脉皮支、下颌动脉降支;下部有颈横动脉颈段皮支、肩胛上动脉皮支,胸部有胸廓内动脉穿支、胸肩峰动脉皮支、肋间动脉穿支。1颈横动脉的出现率为100%。由起始部向后外方行走，分为3个分支：颈浅皮支、颈横浅支和颈横深支。颈浅皮支经锁骨上神经、颈外静脉和肩胛舌骨肌的深面，外径1.47±0.2mm，分布至肩、上臂、项根部，且与颈横浅支、深支均有相互吻合。皮支起始后，即向外后并向浅层行向颈阔肌，紧贴该肌深面，在距其起点（1.2±0.5）cm处，分2~3支随即穿出颈阔肌，分别向外后上、外下和内上方，分布到皮肤。颈浅皮支的分布范围包括颈外侧三角下半的皮肤，其行向外下方的分支在锁骨中外份越过锁骨，分布到锁骨下窝处皮肤，并与胸廓内动脉的皮肤穿支在深筋膜面有丰富的吻合支，形成广泛的血管网，使其可以跨颈浅皮支血供范围供血，皮瓣在胸前区乳线上方切取不致发生血运障碍。（颈浅动脉的牛逼之处）在皮下血管显示特别良好的标本中，可见该支血管与胸肩峰皮动脉和斜方肌的肌皮动脉间有吻合，形成广泛的血管网。其回流静脉有颈外静脉和颈前静脉及其伴行静脉。颈浅皮支由颈阔肌穿出的体表投影大致在锁骨中点上方1.5cm，胸锁乳突肌外1.2cm的交界处，此处即皮瓣切取转移的旋转轴点。基于上述解剖，皮瓣切取范围扩展到锁骨下方胸前区乳线上腋前线内，肩峰区以及上臂中上3/5后外侧，后侧达肩胛骨上缘。我们在对颈横动脉解剖血研究中发现，颈横动脉颈浅皮支其向外后、外下的分支与胸肩峰皮动脉及胸廓内动脉皮肤穿支有丰富的吻合支，在深筋膜层形成广泛的血管网。汪勇21994年的研究结果表明，颈横动脉颈浅皮支向外下方的分支在锁骨中份越过锁骨分布到锁骨下方皮肤。基于颈横动脉颈浅皮支这一解剖特点，我们在超出其终末支范围切取携带完整深筋膜的皮瓣，以颈浅皮支穿出点为旋转轴点，不受长宽比例限制，可形成岛状，即时转移修复颌面颈缺损。3References:1.马显杰,鲁开化,艾玉峰,郭树忠,韩岩.颈横动脉颈段皮支皮瓣的临床应用.中国美容整形外科杂志2006;17(4):265-267.2.汪涌,陈尔瑜,杨果凡.锁骨上皮瓣的应用解剖.中华显微外科杂志1994(03):210-211+240.3.杨晋杰,游世祥,谭建岗,余雪明,林志铭,王晓君,周开良.颈横动脉颈浅皮支轴型筋膜皮瓣临床应用.江西医药2009(04):313-315.