关注脑出血后缺血性脑损伤

关注脑出血后缺血性脑损伤非外伤性脑实质内血管破裂所引起的出血统称为脑出血（cerebralhemorrhage；CH），主要分为自发性脑实质/脑室出血和蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）两大类，约占全部脑卒中的8%～15%。另外，部分大面积脑梗死和栓塞性卒中患者也可以出现脑出血，通常将此类出血称之为出血性梗塞(hemorrhagicinfarction,HI)。自发性脑实质/脑室出血的主要病因为小动脉硬化破裂，SAH的主要病因为先天性动脉瘤或动静脉畸形破裂。而HI的病因则更为复杂，主要与闭塞血管再通、发育不良的侧枝循坏的形成以及抗拴和抗凝药物的使用等因素有关。传统观点认为，出血性卒中和缺血性卒中是两种性质不同，防治手段迥异的疾病。但越来越多的临床病理、神经影像学和基础研究表明，脑出血后所继发的缺血性脑损伤与缺血性卒中继发的出血性脑损伤一样，两者都不少见。前者最经典，最为熟知的代表性疾病即为SAH。其核心病理机制是由于溢出血管外的血细胞破解，血细胞内炎症和血管活性物质的大量释放，导致血管痉挛，形成缺血性脑损伤。临床上常由于脑出血起病急骤，早期症状凶险，生命体征波动较大，急性期死亡率高，临床医生常常过度关注出血性损伤，而忽视缺血性脑损伤。众所周知，脑出血主要通过以下七种途径对脑组织产生不同程度和不同时期的危害：（1）血管破裂导致破裂血管供血区血流减少或者中断；（2）血肿产生的占位效应；（3）破入脑室，影响脑脊液正常流通，导致颅内压急性或缓慢地升高；（4）直接进入蛛网膜下腔，产生SAH；（5）通过脑血管自动调节机制，改变周围甚至遥远的非出血脑区的血流方向，血流量、血流速度等，导致病变和非病变区域的缺血性损伤；（6）血细胞溢出并溶解，释放出大量的血管活性物质如儿茶酚胺类、5-羟色胺、内皮素等，导致血管痉挛；（7）发育不良的侧枝循坏的建立并破裂。上述途径均可通过机械刺激（血肿压迫、脑室牵拉等），血流动力学改变和化学刺激等机制直接或间接导致缺血性脑损伤。无论是IH，还是脑出血后缺血性脑损伤，都属于继发于原发疾病的二次性损伤。如不及时加以处理，不仅会加重原发疾病，同时也使得原发疾病的处理更加棘手，还将延缓患者的康复，增加各种并发症的发生几率，提高死亡率、致残率和致痴呆率。由于缺血性脑损伤的处理与脑出血本身的处理存在着原则上的差异，尤其是早期血压的管理，抗血小板/抗凝药物和止血药物的选择，以及脱水剂、利尿剂和他汀类药物的使用，两者的处理原则几乎完全对立。更由于长期以来的忽视，迄今为止，临床上缺乏一个行之有效的，基于大规模、多中心循证医学证据的处理指南。随着神经影像学技术，尤其是磁共振弥散加权成像（DWI）技术的不断普及，过去我们一直忽视且认为比较少见的脑出血后缺血性损伤得以更早、更直观、更客观地发现。众所周知，DWI能够十分敏感地探查到非常小的急性缺血性病灶和脱髓鞘病灶。DWI研究发现，大约25%患者的出血灶远隔区域可出现缺血性损伤，还有相当多的患者在亚急性期甚至脑出血后数年出现脱髓鞘性病变。典型缺血病灶具有以下特征：病灶面积常常比较小、好发于皮层下、双侧对称出现或者多发。由于我们过去过分强调CT对脑出血诊断的敏感性，且关注的视野只集中在血肿周围，关注的时间维度仅在出血急性期，这些技术上和观念上的局限大大制约了我们对缺血性损伤的认识。随着认识的加深和观念上的纠正，发现大约三分之一的脑出血患者在亚急性期或者发病后30天才出现DWI损伤，这其中的83%是在首次DWI扫描中发现的。这提示脑出血后的确存在一个缺血性卒中的易感期，如果患者本身就存在一个广泛的微血管病变（如高血压性血管病和脑淀粉样血管病），再加上过度降压、脱水利尿剂的大量使用、颅内压的升高、脑血管自动调节机制受损以及脑出血状态下血管内皮功能的紊乱、炎性反应的激活和血脑屏障的破坏等因素是缺血性损伤形成的危险因素和潜在的病理机制。这些问题自然而然地引出了哪些脑出血患者容易出现缺血性损伤这一话题。回顾性研究发现：早期积极降压、患者既往存在微血管病事件、出血后颅内压明显升高的患者是脑出血后缺血性损伤的“三大”易感人群。经典的临床表现是出现出血区域及血肿周边的神经功能缺损，如丘脑出血，出现内囊梗死才有的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍即所谓的“三偏征”。但不典型的临床表现也比比皆是，如右侧丘脑出血出现右侧偏瘫，甚至后组颅神经障碍。还应该引起临床高度注意的是，一些传统观念上“恢复得相当不错”的脑出血患者数月之后出现帕金森病样症状、认知功能的下降、性格改变和精神行为的异常。近期的一项前瞻性研究表明，均衡了已知的预测因素（年龄、首发卒中的严重程度和脑出血评分）后，发病3个月时具有DWI损伤的患者功能预后差的概率是无DWI损伤患者的5倍余。而长达42个月的随访研究发现，DWI损伤大大增加缺血性卒中、混合性缺血性卒中、脑出血以及血管性死亡的风险。这些研究结果警示我们，不能再因循守旧地忽视脑出血后缺血性损伤，传统观念必须要更新，对脑出血的诊治不可只顾眼前，不可一叶障目！脑出血后缺血性神经损伤现象的诊治是一个较为棘手的临床问题。长期以来，临床医生习惯性地只采用CT诊断和动态观察脑出血进展，但CT在洞察缺血性损伤方面既不敏感，分辨率也低，其时效性也远不如MR-DWI，为此，对于三大预感人群，尤其是临床上出现难以解释非典型症状应该早期选用MR-DWI检查，以早期发现，避免遗漏。降压和脱水治疗是一把双刃剑：一方面它能有效地控制血肿的进一步扩大、减轻了脑水肿；另一方面它还可能脑灌注的下降、血液的浓稠、诱发了本已处于部分缺血状态的脑区发生完全缺血性的梗死，同时还可能诱导脱髓鞘性损伤。虽然早期的积极降压和脱水治疗并未明显改善出血患者的临床预后，而且对于降压的速度和目标值，脱水的强度和维持时间仍存在较大的争议，使得临床医生陷入经常性的困窘，只能跟着经验和习惯走。为此，临床上迫切需要一个科学的、合理的、既能有效控制血肿，又最大限度减少继发性脑缺血性和脱髓鞘性损伤；既以CT上血肿大小为参照物，又以MR-DWI为指标；既考虑患者的近期获益，又兼顾其远期利益的综合、个体化治疗方案。作者：广州市红十字会医院神经内科徐武华