内外科新进展

消化内镜历史与进展一般胃镜检查常规活检的护理配合过程是：一、术前准备：1、内镜及其器械用品的准备：内镜主机、内镜、活检钳、咬口等。2、了解基本病史：现病史、既往史、用药史等3、患者的准备：禁食禁饮6小时、咽部局麻、取下假牙。4、患者的心理准备。二、术中配合1、患者生命体征监护。2、操作配合：配合活检、幽门螺杆菌检查等。3、安抚患者：调整呼吸、言语安慰等。三、术后处理：1、内镜及其器械用品的处理：内镜（清洗、消毒）、活检钳（清洗、打包送供应室）。患者的宣教：检查后禁食2小时，一周后取病理报告。上消化道出血的内镜下止血的常用方法有哪些？一、非静脉曲张性上消化道出血：1、局部直接喷洒药物：冰的去甲肾上腺素溶液等。2、局部注射止血药物：硬化剂等。3、热凝固止血：电凝、？气等。4、机械压迫止血：金属夹夹闭等。二、静脉曲张性上消化道出血：？扎、组织粘合剂注射等。胃镜检查的适应症主要有哪些？1、有消化道症状，经各项检查未能确诊者。2、原因不明的上消化道出血者。3、已确诊的上消化道病变，需要随访复查者。4、已确诊的上消化道病变，需要内镜下治疗者。5、体检。病例分析钱某，58岁。因“发热、剧烈右上腹痛及皮肤巩膜黄染半天”，急诊入院。入院后检查：病人意识不清，面色苍白，手足发凉，皮肤巩膜黄染，身背冷汗。体温38.7℃，心率128次/分，呼吸28次/分，血压70/48mmHg。肌卫（+），压痛（+），反跳痛（+）。实验室检查：白细胞17.1×109/L,中性粒细胞百分比93%，总胆红素87.6umol/L，结合胆红素37.2umol/L，ALT130U/L，AST99U/L。急诊B超示：胆囊结石、胆囊炎、胆总管扩张伴结石。既往史：胆囊炎。请问：1、该病人拟诊断为什么疾病？2、该疾病的主要病因是？3、该疾病的主要症状是？4、该疾病的治疗原则是？5、该病人首选的治疗方法是？6、该方法的大致过程是？7、该方法的护理配合关键是？8、病人存在的主要护理问题有？答案：1、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）2、最常见原因是胆管结石。3、Charcot三联征：腹痛、寒战、高热、黄疸；Reynolds五联征：休克、中枢神经系统抑制表现。4、解除梗阻，降低胆道内压力。5、ERCP（或者鼻胆管引流或者ENBD或者ERBD）6、十二指肠镜检查至十二指肠乳头→乳头插管→透视造影→留置导丝→沿导丝进鼻胆管→退出十二指肠镜→退出导丝→从鼻腔引出鼻胆管→固定鼻胆管→接负压器。7、动作迅速、配合成功、无菌原则、病人安全。8、疼痛、体温过高、渐进性意识模糊、有外伤的危险、躯体移动障碍。器官移植十五、器官移植护理1.三大气管移植答：心肝肾（最多手术，存活最久）2．新型免疫抑制剂的分类答：①抗代谢药：硫唑嘌呤，吗替麦考酚酯②皮质类固醇③抗体和抗淋巴细胞制剂④钙调素抑制剂：环孢霉素，他克莫司⑤增殖信号抑制剂：西罗莫司3.骨髓移植的预处理概念及目的答：概念：移植前，患者须接受一个疗程的超大剂量的化疗，有时再加上大剂量放疗，这种治疗称预处理。目的：①消除体内残存的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群②抑制或摧毁体内的免疫系统使输入的骨髓不易被排斥③为骨髓干细胞的置入形成必要的“空间”4.骨髓移植并发症的防治？答：化疗、放疗的毒副作用①人在预处理时接受大剂量化疗、放疗可引起各种脏器的损害尤其是骨髓、胃肠道、心脏、泌尿道、肝脏等②主要表现为口腔感染、呕吐、腹泻出血性膀胱炎，最严重的为肝损伤，临床称肝静脉闭塞病，表现为肝肿大、黄疸、腹水等。③防治：对症处理，华福林或小伎俩肝素可预防肝静脉闭塞症。5.骨髓移植护理？答：移植期护理：特殊护理（大剂量化疗护理）：①格按医嘱均衡输液，碱化尿液②准确记录出入水量，测量每次尿液的PH值，并通知医生③严格观察病人的不良反应，有先兆及时处理三，监护技能：血流动力有效检测1CVP,ABP2肺动脉压和肺毛细血管压3心排量和心功能4SO2（混合静脉血氧饱和度）,SCO2（中心静脉血氧饱和度）四，实验室检查1，血Rt2，尿Rt和肾功能3，血清电解质4，酶的测定：转氨酶，肌酸磷酸激酶，乳酸脱氨酶-心肝情况5，凝血机制：凝血酶原时间，血小板计数，纤维蛋白质，优球蛋白溶解时间（3P）时间6，心电图，X线检查按需进行五，氧代谢1，痒供量和痒消耗:呼气末二氧化碳检测（PETCO2）（代谢监护仪）2，混合血氧饱和度：肺动脉导管采样治疗称预处理目的：（1）消除体内残存的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群（2）抑制或摧毁体内的免疫系统使输入的骨髓不易被排斥（3）为骨髓干细胞的置入形成必要的“空间”4骨髓移植并发症的防治？答：化疗，放疗的毒副作用1），病人在预处理时接受大剂量化疗，放疗可引起各种脏器的损害尤其是骨髓，胃肠道，心脏，泌尿道，肝脏等2），主要表现为口腔感染，呕吐，腹泻，出血性膀胱炎，最严重的为肝损伤，临床称肝静脉闭塞病，表现为肝肿大，黄疸，腹水等3）防治：对症处理，华福林或小剂量肝素可预防肝静脉闭塞症5，骨髓移植护理？答：移植期护理：特殊护理（大剂量化疗护理）：1）严格按照医嘱均衡输液，碱化尿液2）准确记录出入水量，测量每次尿液的PH值，并通知医生3）严密观察病人的不良反应，有先兆的及时处理移植中第二护理目标：饮食管理1、放化疗的副反应——恶心呕吐2、口腔溃疡——影响进食3、4、胃肠道粘膜损伤——易于感染、吸收阻碍5、合并感染发热、抗感染或抗排异药物不良反应移植中第三目标——预防医源性感染避免工作人员成为感染源，应加强以工作人员为对象的感染控制1、感染控制的基本措施是手的清洁2、对于疑似发生呼吸道感染的工作人员，不建议进入移植病房3、要求输液管为封闭式，不推荐使用三通阀移植后护理移植早期护理是整个治疗过程的关键，一般指预处理到移植后20d左右，此阶段病人免疫力极度低下，容易发生严重感染，出血等并发症。因此，应严格执行消毒隔离制度，认真观察病情变化，每日测体温，脉搏各4次，测血压、体重各一次，详细记录出入水量。观察病人皮肤有无出血，有无恶心、呕吐及呕吐物，大小便的色、质、量的改变。嘱病人绝对卧床休息一、简答题（每题5分*3）3、器官移植急性排斥的护理观察方法?(5分)1)严密观察:严密观察微小变化和异常症状，注意捕捉和记录。巡视要勤到病人床边了解情况，观察不仅要注意各项体征和监测指标,亦要仔细观察精神、食欲状态。（2分）2)分析对比性观察：各种症状交错出现,感染与排斥反应可同时并存,患者的情绪易受到病情起伏、激素等药物副作用和有创检查、治疗的影响。护理人员需要对病情进行分析对比性观察,方可能在“同中求异”。（2分）3)创造性观察:护士观察中应有独立的分析思考（1分）二、问答题：器官移植手术前后消毒隔离措施？（15分）1)病室保持整洁清洁，每日早晚开窗、透风，每日3次用5-10%%碘伏擦洗病室内物品和桌面，用1000PPM爱尔施擦洗地面，再用紫外线等照射消毒2次，每次30分钟。（4分）2)工作人员进入病室，必须戴口罩、帽子、穿隔离鞋，非工作人员一律不得进入隔离区。（4分）3)由专职医生、护士负责观察护理工作，成立特护小组。尽量减少病室人员，随手关门，保持消毒隔离。（4分）4)病人所用的被服需经消毒后才能使用，病人面盆、毛巾、茶具等物品，每天晨间护理后用肥皂水擦洗1次。（3分）三、病例分析题（20分）某男性患者，因原发性肝癌行原位肝移植术，术后3周，主诉腹胀、肝区胀痛3天，同时伴有胃纳减少，食欲减退。查体：精神萎靡，皮肤巩膜黄染。肝功能检验各指标异常。1、该患者最可能发生的并发症是什么？（2分）答：该患者最可能发生的并发症是肝移植急性排斥反应。2、依据是什么？（6分）1)肝脏移植急性排斥反应多发生于移植后1个月内，首次排斥反应多在移植后5～10天出现。（2分）2)临床表现为肝区胀痛,急性发热,甚至高热寒战,自觉不适、乏力、纳差,胆汁量锐减且稀薄色淡,黄疸加深,黄疸指数等肝功能指标上升。（2分）3)有的以腹胀、食欲骤减、肝区胀痛为主。有的以烦躁不安,或夜间不能入睡为主。有的则表现为精神萎靡,胆汁分泌减少或颜色变淡,黄疸加深。（2分）3、主要的治疗方案有哪些？（2分）1)调整免疫抑制剂剂量或改换免疫抑制剂。（1分）2)激素冲击疗法（1分）4、大剂量使用激素时预防感染需要采取的护理措施？（10分）1)病室保持整洁清洁，每日早晚开窗、透风，紫外线等照射消毒2次，每次30分钟。（2分）2)工作人员接触病人时必须戴口罩、帽子，严格执行无菌操作，尽量避免不必要的置管。（2分）3)尽量减少病室探视陪护人员。（1分）4)密切观察生命体征，监测体温变化，及时发现感染症象。（2分）5)加强口腔卫生，早晚刷牙、饭后漱口。保持衣裤、床单位整洁。（2分）6)观察血、尿、粪、痰等检验指标的结果。（1分）外科营养一、外科营养1.营养支持应用指征：（P109）答：①体重下降超过10%②血清白蛋白低于30g/L③不能正常进食超过7天④营养不良⑤有营养不良或手术并发症倾向的高危病人2.静脉营养液配制步骤：（P112）答：①将电解质、微量元素、水溶性维生素②将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸液中③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中④将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗GS液的3L袋中⑤最后加入脂肪乳剂并轻摇匀⑥做好标记：床号、姓名、日期、营养液成分3.心肝肾功能不全，胸外伤，烧伤，胰腺炎GOPD，严重sepsis营养支持原则答：①严重sepsis病人与Mods听人，应密切器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热氮比可进一步减低至80-130kcal:1gN②严重sepsis病人，应避免应用富含精AA的免疫营养制剂③相对于其他重症病人，烧伤病人有胃肠功能是宜及早开始肠内营养支持④对重症颅脑创伤的病人，宜选择经空肠实施肠内营养⑤接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素⑥合并肝功能不全的重症患者，营养支持时应增加支链AA的供给，并降低芳香族AA的比例，非蛋白质热卡糖脂双能源供给，其中脂肪乳剂补充宜选用中长链脂肪乳剂⑦重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件许可开始营养支持，优先考虑空肠营养，并应增加谷氨酰胺的补充⑧GOPD病人合并呼衰应尽早给予营养支持⑨心衰病人营养支持宜选热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能1、营养支持应用指针1）营养不良2）胃肠道功能障碍3）应激、高消耗状态4）创伤、灼伤、围手术期5）不能正常饮食超过5~7天6）低体重新生儿、早产儿男55岁，诊断：急性坏死性胰腺炎行胰包膜切开减压，腹腔引流术，术后置有鼻胃管，胃造瘘管，腹腔引流管，空肠造瘘管，T管，目前疾病稳定期，医嘱肠内营养1、患者经行肠内营养的途径？————鼻胃管、空肠造瘘2、开始肠内营养时采取的方式和速度？————连续滴注、60ml/h3、进行肠内营养期间如何预防并发症？1）喂养时抬高床头超过30°，并持续至餐后30min2）抑酸或保护胃黏膜药物3）减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵。喂养后4—6小时胃液残余流量≥200ml，带便途径（幽门下）或暂时停止输注或降低输注速度二、监护休克1.休克按病因学分类答：①失血失液性休克：大出血、腹泻、剧烈呕吐等②创伤性休克：疼痛和失血③感染性休克：内霉素④心源性休克：大面积心肌梗死，心包填塞⑤过敏性休克：青霉素，血清制剂或疫苗⑥神经元性休克：高位脊髓麻醉或损伤2.早期休克目标答：①纠正低血容量，增加有效循环血量②维持循环基本灌注压③保持有效心输出量和血流灌注4.抗休克治疗目标？答：首先目标：循环血量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血功能和内环境稳定5.血乳酸浓度再休克监护中的意义？答：①休克患者血乳酸浓度从2.0mmol/L上升至8.0mmol/L是其存活率从90%降至10%②血乳酸是为重病患者氧代谢监测的直接指标，可表明疾病的严重程度和客观地判断其预后③近来提出血乳酸浓度与乳酸清除率的变化趋势比单一的血乳酸值（1-2）正常更有意义，复苏6h的乳酸清除率可以作为评价病情改善的指标④感染性休克病人复苏6h内乳酸清除率≥10%者，血管活性药物用量明显低于