内科学高血压课件.

高血压Hypertension南方医科大学南方医院心内科曹世平高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征。原发性高血压(essentialhypertension)：95%继发性高血压(secondaryhypertension)：5%《2010中国高血压指南》：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压的定义我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远发病率(%)•按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压•2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者LewingtonSetal.Lancet2002;360:1903–13高血压与心血管风险：血压升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍CV死亡风险SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1052x4x8x*全球61个人群（约100万人，年龄40–89岁），平均随访12年，降低血压以降低心血管死亡风险1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。指南强调：患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。高血压的诊断高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，应在1至数周内至少连续两次血压测定的肯定（平均DBP≥90mmHg,和或SBP≥140mmHg）。血压水平的定义和分类（1999年WHO/ISH）类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-89血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）1级高血压（“轻度”）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压（“中度”）160-179100-1093级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090亚组：临界收缩期高血压140-14990血压水平的定义和分类（2003年JNC7）类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）正常12080高血压前期120-139或80-89I期高血压140-159或90-99II期高血压≥160或≥100JNC7:美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告血压水平的定义和分类（2005、2010年中国指南）类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压1级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压140-14990注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。病因及发病机制一、遗传学说：1.双亲有高血压的正常血压子女，以后发生高血压比例增高。2.自发性高血压大鼠（SHR）二、肾素—血管紧张素系统（RAS）：肾素ACE血管收缩血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮↑→水钠潴留去甲肾上腺素↑三、钠与高血压：细胞外液容量↑→心排血量↑钠潴留细胞内钙离子↑→外周血管收缩四、精神神经学说（交感神经活性亢进）：交感神经兴奋↑→儿茶酚胺↑→血管收缩肾素释放↑五、血管内皮功能异常：一氧化氮（NO）↓血管收缩反应↑内皮素（ET-1）↑六、胰岛素抵抗：胰岛素敏感性下降血胰岛素水平增高加强AngII刺激醛固酮的产生增加儿茶酚胺水平增加细胞内钙增加内皮素释放、减少前列腺素合成临床类型一、缓进型高血压二、急进型或恶性高血压三、高血压危象四、老年人高血压缓进型高血压临床表现及并发症一、一般表现：头痛、眩晕、气急、耳鸣查体：主动脉第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音。二、并发症（一）心脏：左室肥厚、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、猝死。（二）脑：短暂性脑缺血、脑动脉血栓形成、脑出血、高血压脑病。（三）肾脏：蛋白尿、肾功能不全。（四）血管：动脉粥样硬化、主动脉夹层。眼底出血、失明动脉粥样硬化心室肥厚心肌梗死心力衰竭冠心病脑卒中小脑出血脑卒中肾功能不全急进型或恶性高血压：1%-5%的中、重度高血压患者可发展为恶性高血压，病理以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。1.发病急，多见于中、青年。2.舒张压≥130mmHg。3.头痛、视力模糊、眼底出血/渗出/乳头水肿（Ⅳ级）。4.肾脏损害明显，蛋白尿、血尿、肾功不全。5.进展迅速，可死于肾衰、脑卒中、心衰。高血压危象1.高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。2.高血压急症：血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全。3.高血压急症的分类：—高血压脑病—高血压合并颅内出血/蛛血—急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害—急性肾功能衰竭合并严重高血压—高血压合并急性左心衰/肺水肿—高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死—急性主动脉夹层动脉瘤—子痫—嗜铬细胞瘤4.高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象5.高血压亚急症的分类：—急进性/恶性高血压（无心、肾和眼底损害）—先兆子痫—围手术期高血压老年人高血压：超过60岁的高血压病人。（1）半数以上以收缩压升高为主即单纯收缩期高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压90mmHg）。（2）部分老年性高血压表现为收缩压和舒张压均增高的混合型。（3）脑卒中、心衰、心肌梗塞和肾功能不全较常见。（4）易出现血压波动及体位性低血压，在使用降压药物时要密切观察。实验室检查一、血常规、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、X线、眼底检查。眼底分级：Ⅰ级，视网膜动脉变细、反光增强；Ⅱ级，视网膜动脉狭窄、动脉静脉交叉压迫。Ⅲ级，眼底出血、棉絮样渗出。Ⅳ级，视神经乳头水肿。29动态血压正常参考值上限（mmHg）正常为勺型24小时白昼夜间SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075国内协作组31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中华心血管杂志，1995；23：325。二、动脉血压监测正常标准：24小时平均血压130/80mmHg，白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg。应用范围：①诊断白大衣性高血压；②判断高血压的严重程度，了解血压的变异性及昼夜规律；③评价降压药物疗效；④诊断发作性高血压或低血压。原发性高血压危险度的分层1、高血压水平按1、2、3级区分•高血压（1-3级）•年龄（男性﹥55，女性﹥65）•吸烟•血脂异常TC≥5.7mmol/L,或LDL-C≥3.3mmol/L,或HDL-C≤1.0mmol/L•空腹血糖6.1-6.9mmol/L和或糖耐量试验异常2hPG7.8-11.0mmol/L•腹型肥胖（腰围≥90cm（M）﹥85cm（W）•早年发CVD家族史(一级亲属年龄50岁)•高同型半胱氨酸≥10μmol/L2、心血管危险因素2010版中国高血压防治指南3、靶器官损害（TOD）•ECG提示LVH•心脏超声证实LVH，LVWI,男≥125,女≥120g/m2•颈动脉壁增厚（IMT﹥0.9mm）或斑块•颈动脉-股动脉脉搏波流速﹥12m/s•踝臂指数﹤0.9•血浆肌酐轻度升高1.M:115-133mmol/L2.W:107-124mmol/L•估计GFR降低（﹤60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率降低（﹤60ml/min）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g（3.5mg/mmol）2010版中国高血压防治指南；JHypertens.2009Nov;27(11):2121-58.靶器官损伤定义及危害•靶器官损伤是心血管系统（心脏、血管）和肾脏无症状的改变；在心血管事件链中，它是连接前端的危险因素和后端的心血管疾病的至关重要的中间环节。危险因素靶器官损伤心血管事件死亡心血管疾病JHypertens.2009;27(11):2121-58.4、临床并发症：（1）心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建史、心力衰竭）（2）脑血管疾病（缺血性/出血性脑卒中或TIA发作）（3）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损Cr133μmol/L(M),124μmol/L(W)，微量白蛋白尿300mg/24h）（4）周围动脉疾病（5）视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）（6）糖尿病2010版中国高血压防治指南高血压的危险分层,量化估计预后危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级无危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素高危高危极高危或TOD并发症或糖尿病极高危极高危极高危低/中/高/极高危表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为15％、15-20%、20-30%、30%2010版中国高血压防治指南对病人的评估及监测程序于不同日多次测收缩压在140-180或舒张压90-110mmHg(1级和2级高血压）↓评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况↓开始改善生活方式↓按绝对危险分层按绝对危险分层↓↓↓↓很高危高危中危低危↓↓↓↓开始药物治疗开始药物治疗监测血压及其他监测血压及其他危险因素1个月危险因素3个月｜｜↓↓↓↓收缩压≥140或收缩压140收缩压≥140或收缩压140舒张压≥90舒张压90舒张压≥90和舒张压90↓↓↓↓开始药物治疗继续监测开始药物治疗继续监测2010版中国高血压防治指南高血压如何治疗？原发性高血压治疗的目标1.降低血压，使血压降至正常范围，即140/90mmHg，如年龄60岁或合并糖尿病或肾脏病变的患者血压降至130/80mmHg。2.防止或减少心脑肾脏并发症、降低病死率和病残率。器官保护时代高血压治疗的“两架马车”改善生活方式的治疗药物治疗非药物治疗（一）戒烟限酒。（二）合理膳食：限制钠盐（6g/日）；减少食物脂肪。（三）减轻体重：可改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症。（四）运动：可使收缩压和舒张压下降6～10mmHg。高血压非药物治疗措施及效果内容目标手段措施收缩压下降范围减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g。1.日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。2.建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。3.用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg规律运动强度：中等；每周3～5次；每次持续30分钟左右1.运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。2.应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。4-9mmHg合理