内科复习护理学重点

呼吸系统上呼吸道由鼻，咽，喉构成。黄绿色浓痰常为感染的表现；铁锈色可见于肺炎球菌肺炎，粉红色泡沫痰提示急性肺水肿。临床上讲咯血分为痰中带血、少量咯血（每天100ml）、中等咯血量（每天100~500ml）和大量咯血（每天500ml或1次300ml）咯血的并发症：窒息、失血性休克、肺不张、肺部感染等。咯血病人易发生窒息的情形：①极度衰竭无力咳嗽者②急性大咯血③情绪高度紧张的病人，因极度紧张可致声门紧闭或支气管平滑肌痉挛④应用镇静剂或镇咳药使咳嗽反射受到严重抑制者。以咽喉炎为主要表现的上呼吸道感染的五种类型：急性病毒性咽炎、急性病毒性喉炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜炎、急性咽-扁桃体炎。胸腔穿刺术的穿刺部位：一般在肩胛线或腋后线第7~8肋间隙或腋前线第5肋间隙。气胸者取患侧锁骨中线第2肋间隙或第4~5肋间隙进针。我国重症肺炎的标准：①意识障碍②呼吸频率30次/分③PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,需要机械通气治疗④血压90/60mmHg⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大=50%⑥尿量20ml/h或80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗。抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。抗生素治疗后48~72小时应对病情进行评价。名词解释①支气管哮喘：简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症。②医院获得性肺炎：简称医院内肺炎，指病人在入院时的不存在也不处于潜伏期，而是在住院四十八小时后发生的感染，也包括出院后四十八小时内发生的肺炎。③呼吸衰竭：简称呼衰，指各种原因引起的肺通气和或换气功能障碍，以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。④慢性阻塞性肺病:是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆呈进行性发展。⑤体位引流:是利用重力作用，使肺支气管内分泌物排出体外的胸部物理治疗方法之一，又称重力引流。⑥慢性肺源性心脏病:简称慢性肺心病，指由于肺组织肺血管或胸廓的慢性病引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压增高，是右心呈扩张和（或）肥厚，伴和不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和右心病变引起者。⑦肺性脑病:慢性肺部疾病出现二型呼吸衰竭而引起的精神神经障碍同时要除外其他疾病引起的神志意识障碍。⑧结核球:干酪样病变吸收，周围形成纤维包膜和空洞阻塞性愈合形成。⑨干酪样肺炎:发生于免疫力低下、体质衰弱、大量结核分枝杆菌感染的病人，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结内大量干酪样物质经支气管进入肺内。⑩原发综合征:原发病灶和肿大的气管、支气管、淋巴结，合称为原发综合征。⑪中毒性肺炎:是由于细菌性肺炎时的毒血症引起的微循环障碍为主要表现的一种重症肺炎，病原体多为肺炎链球、菌金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等，多见于年长体弱的病人。肺炎链球菌肺炎临床表现：病人体温可在数小时内达39~40℃，呈稽留热，高峰在下午或傍晚。可伴患侧胸痛并放射至肩部和腹部，深呼吸和咳嗽时加剧，故病人常取患侧卧位。痰少，可带血丝，二十四到四十八小时后可成铁锈色痰。病人呈急性面容，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可有发绀心动过速心率不齐，肺实变期有典型实变体征，消散期可闻及湿罗音。实验室及其他检查：白细胞计数升高，多在（10~30）x10*9/L；细胞学检查痰革兰染色及夹馍染色镜检如有革兰阳性、带夹馍的双球菌或链球菌，可初步诊断：X线检查X线表现呈多样性，可呈斑片状或大片状实变阴影。治疗要点：首选青霉素G，抗生素疗程一般为5~7天，或退热后三天停药，或由静脉用药改为口服，维持数日。葡萄球菌肺炎临床表现：寒战高热伴咳嗽咳痰，由黄浓痰演变为脓血痰或粉红色乳样痰，无臭味。治疗要点：首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。本抗生素治疗总疗程较其他肺炎长，常采取早期、联合、足量、静脉给药，不宜频繁更换抗生素。肺炎支原体肺炎治疗要点：本病有自限性，部分案例不经治疗可自愈，首选大环内脂类抗生素，可给予红霉素每天1.5~2g,分3~4次口服，疗程2~3周。支气管扩张症病因：支气管-肺组织感染和支气管阻塞。临床表现：慢性咳嗽大量浓痰其严重程度可用痰量估计（少于10ml为轻度；10~150ml为中度，多于150ml为重度）。急性感染时黄绿色浓痰，收集在玻璃瓶中静置分层。反复咯血。反复肺部感染。慢性感染中毒症状表现为发热乏力食欲不振、消瘦贫血等，儿童可影响生长发育。影像学检查：胸部X线检查：表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面，纵切面可显示“双轨征”，横切面显示“环形阴影”，并可见气道壁增厚。肺结核病因：结核分枝杆菌，抗酸性、生长缓慢，对干燥、酸、碱、冷有较强的抵抗力，对热、光照和紫外线照射非常敏感，在烈日下暴晒2~7小时可被杀死；紫外线灯照射30分钟有明显杀菌作用；煮沸5分钟可被杀死。菌体结构复杂。飞沫传播是肺结核最主要的传播途径。临床表现：1）全身症状（毒性症状）：发热，部分病人有乏力食欲减退、盗汗和体重减轻等全身毒性症育龄女性可有月经失调或闭经。若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热畏寒等。2）呼吸系统症状咯血以少量多见、胸痛随呼吸运动和咳嗽加重、呼吸困难实验室及其他检查：痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核最特意的方法，也是制定化疗方案和考核疗效的主要依据。影像学检查。结核菌素试验常作为结核感染的流行病学指标，也是卡介苗接种后效果的验证指标，但对成人结核病的诊断意义不大。纤维支气管镜检查。分类标准及诊断要点：（1）原发性型肺结核症状多为轻微而短暂，多有结核密切接触史，结核菌素试验阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影。（2）血行播散型肺结核包括急性、亚急性和慢性三种类型。(3）继发性肺结核多见于成年人，病程长易反复。分为1)浸润型肺结核和2)空洞型肺结核。3）结核球干酪样病变吸收，周围形成纤维包膜或空洞阻塞性愈合而成。4)干酪样肺炎5）纤维空洞型肺结核。(4)结核性胸膜炎（5）其他肺外结核（6）菌阴肺结核治疗要点：化学治疗原则：早期、联合、适量、规律和全程治疗。化学治疗的总疗程为6~8个月抗结核药物：异烟肼（周围神经炎，偶有肝功能损害）和利福平（肝功能损害，过敏反应）；吡嗪酰胺（胃肠道不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛）能杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核菌；乙胺丁醇（视神经炎）为抑菌剂。常用护理诊断知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加食欲减退有关疾病预防：（1）控制传染源关键是早期发现和彻底治愈肺结核病人（2）切断传播途径开窗通风，保持空气新鲜，肺结核病人住院治疗时需进行呼吸道隔离，每天紫外线消毒病室；病人咳嗽打喷嚏时用双层纸巾遮掩，不随地吐痰，接触痰液后用流动水清洗双手；餐具煮沸消毒或者用消毒液浸泡消毒；衣物、寝具、书籍等污染物可在烈日下暴晒杀菌。（3）疾病知识指导（4）用药指导及病情监测。支气管哮喘病因：主要为哮喘的激发因素包括吸入性变应原、感染、食物、药物和其他、临床表现：典型表现为发作性呼气性呼吸困难或阵发性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音，严重者呈被迫作为或端坐呼吸，甚至出现发绀。实验室检查：呼吸功能检查通气功能检测、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定支气管哮喘的分级及控制水平分级：课本P64表格治疗要点：药物治疗糖皮质激素吸入剂量：轻者持续者每天200~500，中度持续者每天500~1000，重度持续者每天1000微克（不宜超过2000）；β2肾上腺受体激动剂为控制哮喘急性发作的首选药物；茶碱类具有舒张支气管平滑肌的作用，并具有强心、利尿、扩张管动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸机的作用，仍为目前控制哮喘症状的有效药物。护理诊断：气体交换受损、清理呼吸道无效、活动无耐力、焦虑、潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿等慢性支气管炎临床表现：以咳嗽咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续两年或两年以上。一般为白色粘液和浆液泡沫性痰，偶见痰中带血，清晨排痰较多。慢性阻塞性肺疾病病因：吸烟为主要发病因素临床表现：慢性咳嗽，晨间明显，咳痰，清晨排痰较多，一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，急性发作期痰液量增多，可有脓性痰；气喘或呼吸困难早期在劳累时出现，主角加重，以致在日常活动或休息中也感气促，是COPD的典型标志；喘息和胸闷。视诊有桶状胸，呼吸变浅、频率增加，严重者可有缩唇呼吸等。触诊语颤减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和心浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分病人可闻及湿罗音或干啰音。慢性肺源性心脏病病因：肺动脉高压的形成肺血管阻力增高的功能性因素缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒导致肺血管收缩痉挛。缺氧是形成肺动脉高压的最重要因素。临床表现：（一）肺、心功能代偿期：咳嗽咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染时可加重上述表现；可有不同程度的发绀和肺气肿体征，偶有干湿性啰音，心音遥远。有右心室肥厚的体征，部分病人可有颈静脉充盈。（二）肺、新功能失代偿期：1）呼吸衰竭：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现；明显发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压增高的表现，腱反射减弱或消失，出现病理反射。可出现皮肤潮红、多汗。2）右心衰竭：明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等；发绀更明显，颈静脉怒张，心率加快，可出现心律失常，剑突下闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大有压痛，肝静脉回流征阳性，下肢水肿，严重可出现腹水。少数病人可出现水肿及全心衰竭表现。治疗要点：1）控制感染参考痰细菌培养及药敏试验选择抗生素2）氧疗3）控制心力衰竭慢性肺心病病人一般积极控制感染。选用利尿剂原则上选作用轻的利尿剂，短期、小剂量服用。选用正性肌力药物选用作用快排泄快的洋地黄类药物，剂量宜小，一般为常规量的1/2或2/3。选用血管扩张药可使肺动脉扩张，减低肺动脉高压。呼吸衰竭分类：按动脉血气分析结果分：Ⅰ型：只有缺氧，不伴(或很轻)CO2；潴留Ⅱ型：缺氧伴CO2潴留，慢性呼衰的常见类型按起病缓急分：急性呼衰：如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；慢性呼衰：以COPD最常见，分代偿、失代偿按发病机制分：泵衰竭、肺衰竭临床表现：呼吸困难，呼吸频率增加，严重时可出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征；发绀。二氧化碳潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高；慢性呼竭并发肺心病时可出现体循环淤血等右心衰表现。治疗要点：保持呼吸道通畅；氧疗；急性呼吸窘迫综合征临床表现：常受到发病因素攻击后12~48小时内突然出现进行性呼吸困难、发绀，常伴烦躁、焦虑、出汗，病人常感胸廓金束，严总憋气，即呼吸窘迫，不能被氧疗所改善，也不能用其他肺心病所解释，出现水样痰和小量咯血。早期多无阳性体征或闻及少量细湿罗音；后期闻及水泡有音及管状呼吸音。诊断要点：低氧血症，氧气指数=300时为ALI,=200时为ARDS治疗要点：机械通气循环系统心绞痛-胸骨后压榨样痛，有诱因、缓解因素；急性心肌梗死-疼痛更严重持久，伴心律血压改变，硝酸甘油疗效不佳。心绞痛和急性心肌梗死的区别：心绞痛和心肌梗死大多为冠状动脉粥样硬化所引起，为冠脉硬化发展的不同阶段。心绞痛是心肌急剧短暂缺血缺氧所引起的发作性胸痛或胸部不适，呈放射性，含服硝酸甘油可缓解。急性心肌梗死（AMI）是斑块破溃、栓塞引起的心肌严重持久的缺血坏死。持久剧烈胸痛、心电图、血清心肌坏死标志物动态改变是诊断标准。肌钙蛋白、CK-MB是心肌坏死的特异和敏感指标。再灌注治疗(溶栓、PTCA)是关键肥厚型心肌病-硝酸甘油无效急性主动脉夹层-胸骨后撕裂样剧痛急性心包炎-持续锐痛心脏神经官能症-不固定心前区痛新功能分级：心功能分级临床表现Ⅰ级有心脏病，日常活动不受限，无症状Ⅱ级体力轻度受限，休息时无症状，较重体力活动出现症状，休息很快缓解Ⅲ级体力活动明显受限，休息时无症状，较轻体力活动即有症状，休息缓解较慢Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时也有症状，活动后加重六分钟步行试验：在平直走廊，尽可能快行走