内科急诊-胸痛

第二节胸痛胸痛（chestpain）是胸部的疼痛感，是临床常见的症状，可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变，此外，腹部病变也可引起胸痛。如起源于局部轻微损伤，临床意义不大；如由于内脏疾病所致，则往往有重要意义，但胸痛的剧烈程度不一定于病情轻重相一致。【病因】1.胸痛根据病因可分为⑴炎症：如皮炎、皮下蜂窝织炎、肌炎、皮肌炎、胸膜炎、心包炎、食管炎、肩周炎、带状疱疹等。⑵内脏缺血：如心绞痛、心肌梗死、心肌病、肺梗死等。⑶肿瘤：如骨肿瘤、纵隔肿瘤、夹层动脉瘤、肺癌、白血病浸润压迫等。⑷其他：异物刺激、化学刺激、外伤、机械压迫等。⑸心脏神经官能症。2.胸痛根据疼痛起源可分为⑴胸壁病变：如皮肤及皮下组织病变、肌肉病变、肋骨病变、肋间神经病变等。⑵肺与胸膜病变：如肺炎、肺癌、胸膜炎、气胸、血胸、血气胸等。⑶心血管病变：如心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎等。⑷纵隔及食管病变：如纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、食管炎、食管癌、食管痉挛等。⑸横隔病变：如膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、胆囊炎、消化性溃疡、胰腺炎等。【发病机制】各种物理及化学因素如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激肋骨神经感觉纤维、脊髓后跟传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管支气管食管的迷走神经感觉纤维以及膈神经的感觉纤维均可引起胸痛。此外，某一内脏于体表某一部分同受某些脊神经后根的传入神经支配时，除局部产生疼痛外，还可在相应体表产生放射性疼痛。【临床表现】1.临床表现⑴呼吸系统疾病：由于肺组织本身没有感觉神经，因此只有在肺脏病变侵及壁层胸膜时才引起胸痛。膈胸膜受累是，疼痛可向肩部及腹部放射。气管及支气管神经受刺激时，也可引起胸痛，常见于肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出液）、胸膜粘连、肺栓塞、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。这些疾病引起的胸痛常伴咳嗽，与呼吸、咳嗽有关，在深呼吸及咳嗽时胸痛加重，常伴有呼吸困难。这种胸痛是一种定位不明确的内脏痛。⑵心血管疾病：心血管疾病一起的胸痛也称为心源性胸痛，一旦考虑此类疾病的可能，应立即处理与治疗，否则严重的患者可在剧烈胸痛中猝死。常见如下疾病：心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死、主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎及严重的心脏瓣膜疾病。同样，这种胸痛也是一种定位不确切的内脏痛。缺血性胸痛表现为心前区和胸骨后压迫性的闷痛或撕裂样痛，可以放射到左肩、左胸壁内侧、后背、颈两侧及下颌部。疼痛常在劳力时诱发，持续3～5min，休息或含服硝酸甘油后缓解。心肌梗死时，胸痛程度严重且持续时间长，患者往往会有“濒死感”。主动脉夹层瘤分离的疼痛在起病初就到达高峰，疼痛可向背、肋、腹、腰和下肢放射，两上肢和（或）下肢之间的血压刻有明显差别，可有下肢短暂性偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。⑶腹腔脏器病变引起的急腹症：腹腔脏器病变引起的胸痛临床上较少见但易误诊、漏诊。胆石症并急性胆囊炎和胰腺炎引起的疼痛常位于上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴畏寒、发热、恶心及呕吐，B超及CT检查有助诊断。也可出现类似心绞痛发作，所谓胆心综合征，心电图可出现ST-T的改变，而长期误诊为冠心病、心绞痛，但胆囊切除术后恢复正常。已有报道，急性胰腺炎引起胸痛而造成误诊。⑷纵隔及食管疾病：纵隔及食管疾病（如炎症或肿瘤等）引起的胸痛位置较深，常位于胸骨后，并放射至其他部位。疼痛一般为持续性隐痛或钻痛，且往往和饮食、体位相关，常于进食吞咽、头低位（平卧、弯腰）诱发。食管疾病引起的胸痛常伴吞咽困难。⑸胸壁及神经疾病：包括皮肤、皮下组织、肌肉、肋骨及肋间神经病变。胸痛的部位多固定、局限于病变部位，局部多有明显压痛。肋间神经痛呈刺痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，沿肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。肌痛及骨痛呈酸痛性质，常于深吸气、咳嗽、举臂、局部压迫等动作时加剧。⑹精神疾病：无器质性疾病的胸痛患者常以躯体症状为主述，这是应考虑精神障碍如焦虑、抑郁的可能。2.体格检查对急性胸痛患者，应进行快速分诊，不可能进行全面、系统的体格检查。因此，要针对性、目的性的根据患者的病史特征分析进行重点查体。首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。怀疑主动脉夹层时应测双上肢脉搏和血压，此类患者多表现为两侧肢血压体明显的差异性。颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动。颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰。考虑可疑气胸时要注意气管有无偏移。对于肋软骨炎应注意胸壁有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛。胸膜炎的患者要注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。部分急腹症患者也表现为胸痛，查体时注意腹部有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑肺栓塞者还应检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。【辅助检查】1.必须要做的检查血常规、胸部X线、心电图。2.选择做的检查疑有心绞痛者，应在发作时做心电图，或在缓解后做心电图运动试验如平板试验，观察心电图上有否心肌缺血表现；疑有心肌梗死者，应测心肌酶谱；疑有心脏血管疾病者，应做心脏超声，观察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有无返流以及肺动脉压力等；疑肺和胸膜肿瘤者，应做胸部CT检查，观察有无块影及形态特征；疑有肺梗死者，应做肺通气和灌注核素扫描以及肺动脉造影、CTPA等，以明确有无肺血管梗死；疑有胸水或腹部病变者，应做B超检查；疑食管病变者，应做胃镜、X线吞钡检查；疑脊柱或脊神经病变者，应做颈、胸椎X线摄片和CT检查。【诊断和鉴别诊断】根据患者的病史、临床表现、查体及辅助检查，常可以明确胸痛的病因。但是急性胸痛的病因十分繁杂，较易引起误诊和漏诊。在诊断过程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应从高危到低危。高危患者生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征，做到先救命，后诊病。要动态，严密地观察病情变化，必要时要重复检查以及请相关科室会诊。【急诊处理原则】1.急诊处理原则正确、快速筛查出高危的胸痛患者并及时做出诊断和处理，尽可能挽救患者的生命，减少患者的经济负担及节约有限的医疗资源，减少医患纠纷。2.急诊处理遇到胸痛患者，重要的是判断是否存在威胁生命的疾病：①心肌缺血或心肌梗死；②急性主动脉夹层动脉瘤破裂；③气胸（由其张力性气胸）；④肺血栓；⑤急性心包炎或心脏压塞。急性胸痛患者应尽快送到医院就诊，就诊后即行心电图、呼吸、血压、氧饱和度监测，吸氧并建立静脉通道。如果患者出现明显呼吸困难，表现为张力性气胸立即胸腔穿刺排气。当患者生命体征不稳定，应给予及时纠正；确定生命体征平稳后应简要地询问发病情况、既往病史、针对胸痛相关部位进行查体。应做心电图检查，如未发现异常表现，可以1～2h后重复，或监测异常表现的变化，多数患者应做X线胸片或CT扫描来鉴别诊断，特别是肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、心脏压塞等可迅速致命的疾病。如为心脏原因所致，生命体征平稳，则可使用硝酸甘油0.5mg，舌下含服，3～5min可重复。如果患者无疑血功能障碍且无明确过敏史，可给予阿司匹林150～300mg，口服。3.病因治疗详见有关章节。