内科护理学重点

体位引流：是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。原发综合征（原发性结核）：原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结引起淋巴结肥大，原发病灶和肿大的气管、支气管淋巴结合称原发综合征。Koch现象：机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现不同反应现象。COPD（慢性阻塞性肺疾病）：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。支气管哮喘：简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。肺脓肿：是由多种病原菌引起肺实质坏死的肺部化脓性感染，早期为肺组织的化脓性炎症，继而坏死，液化，由肉芽组织包绕成脓肿。慢性肺源性心脏病（肺心病）：由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张（或）和肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病引起者。呼吸衰竭（呼衰）：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。心源性哮喘：夜间阵发性呼吸困难者可伴有咳嗽，咯白色泡沫痰，气喘，发绀，肺部哮鸣音称心源性哮喘。心力衰竭：由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起一组临床综合征。WPW综合征（预激综合征）：是指心电图呈预激（即心房冲动提前激动心室的一部分和全部）表现，临床上有心动过速发作。心律失常：心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度与激动次序的异常。SSS（病态窦房结综合征）：简称病窦综合征，由于窦房结病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常综合表现。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞和因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。消化性溃疡：主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。肝硬化：是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，病理特点为广泛的肝细胞变性坏死，再生结节形成，结缔组织增高，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致使肝内血循环紊乱加重肝细胞营养障碍。HE（肝性脑病）：过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。上消化道出血：是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。尿路刺激征：膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起的尿频，尿急，尿痛，可伴有排不尽感及下腹坠痛。蛋白尿：每天尿蛋白含量持续超过150mg，蛋白质定性试验呈阳性反应。血尿：新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞3个，或1h尿红细胞计数超过10万，称为镜下血尿。白细胞尿：新鲜离心尿液每高倍视野白细胞5个，或新鲜尿液白细胞计数超过40万。管型尿：若12h尿沉渣计数管型超过5000个，或镜检发现大量或其他类型管型。无症状性菌尿：又称隐匿型尿感，即有真性菌尿但无尿路感染的症状。AGN（急性肾小球肾炎）：简称急性肾炎，是一组起病急，以血尿，蛋白尿，水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾损伤。CGN（慢性肾小球肾炎）：是一组以血尿，蛋白尿，高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。。新月体肾小球肾炎：肾小球囊腔内广泛新月体形成。肾病综合征：是指各种肾脏疾病所致以大量蛋白尿（蛋白尿3.5g/d）、低蛋白血症（血浆清蛋白30g/d）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。ARF（急性肾衰竭）：由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。CRF（慢性肾衰竭）：发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留，水，电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。贫血：是指单位容积周围血液中血红蛋白浓度（Hb）,红细胞计数（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于相同年龄，性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状。IDA（缺铁性贫血）：是体内贮存铁缺乏，导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。AA（再生障碍性贫血）：各种原因导致造血干细胞数量减少和（或）功能障碍引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。临床主要表现为骨髓造血功能低下，进行性贫血，感染和全血细胞减少。甲状腺功能亢进症：简称甲亢，是多种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症是指组织暴露于过量TH条件下发生的一组临床综合征。甲状腺危象：是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，属甲亢恶化的严重表现。DM（糖尿病）：是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖共同特征的代谢异常综合征。RA（类风湿性关节炎）：是一种以累及周围关节为主的多系统性，炎症性自身免疫性疾病。意识障碍：人多外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。面神经炎：由茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。GBS（吉兰-巴雷综合征），AIDP（急性炎症性髓鞘性多发性神经病）：为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根（可伴脑神经）受累的一组疾病。晨僵：经过一段时间的静止或休息后，病人试图再活动某一关节时，感到局部不适难以达到平时关节活动范围的现象，常在晨起时表现最明显。TIA（短暂性脑缺血发作）：历时短暂并常发作的脑局部供血障碍。SAH（蛛网膜下腔出血）：脑表面血管破裂后，血流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。PD（帕金森病）：是中老年常见的神经系统变性疾病，以静止性震颤，运动减少，肌强直和体位不稳为临床特征。病理改变是黑质多巴胺能神经元变性和路易小体形成。癫痫：慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性作为特征，是发作性意识丧失的常见原因。CI（脑梗死）：又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成，腔隙性梗死和脑栓塞等，指因脑部血液循环障碍缺血，缺氧所致的局限性的缺血性坏死或软化。脑栓塞：由各种栓子（血液中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉引起急性血液中断而出现相应供血区脑组织缺血，坏死，及脑功能障碍。原发性高血压：以血压升高为主要临床表现的综合征。并发症：高血压危象，高血压脑病高血压脑病：血压极度升高突破了脑血流自动调节范围，可发生高血压脑病，表现为严重头痛，恶心，呕吐及不同程度的意识障碍，昏迷或惊厥，血压降低即可逆转。高血压危象：病人表现为头疼，烦躁，眩晕，恶心，呕吐，心悸，胸闷，气急，视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累及的靶器官缺血症状。阿-斯综合征：心脏供血暂停超过10s则可出现抽搐，称阿-斯综合征。脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于临近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应临床症状和体征。心源性晕厥：由于心排血量骤减、中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有体张力丧失而不能维持一定的体位。ACS（急性冠状动脉综合征）：不稳定型心绞痛，非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死。癫痫持续状态：癫痫连续发作之间意识尚未恢复又频繁再发，且发作持续30min以上不自行停止。DF（糖尿病足）：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或以下）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。标准预防：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤，接触上述物质者，必须采取预防措施。复发：指原致病菌再次引起感染，通常在停药1个月内发生。重新感染：因另一种新致病菌侵入而引起感染，一般多在停药1个月后发生。吉兰-巴雷临床表现：1多数病人病前1-4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史；2多为急性或亚急性起病，通常双下肢开始，近端较重；3重症患者24-48h可发生全瘫（四肢瘫），呼吸肌麻痹危及生命；4四肢远端呈手套袜子型，感觉减退。脑出血护理诊断、问题、措施：一、急性意识障碍1、休息与安全，急性期绝对卧床休息2-4周，抬床头15-30度，减轻脑水肿。躁动病人加防护栏。避免各种刺激。2、生活护理，高蛋白高维生素清淡饮食。做好口腔皮肤大小便护理，保持床单位整洁防压疮，保持肢体功能位置，少动头防加重出血。3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下义齿，清除分泌物，防止舌后缀、窒息、误吸、肺部感染。4、病情监测，定时测量体征，意识，瞳孔并记录，使用降压药脱水药时监测尿量和电解质水平，防止低钾血症和肾功能受损。二、潜在并发症：脑疝1、评估有无脑疝的的先兆表现，严密监测有无剧烈头痛，喷射样呕吐，躁动不安，血压升高等脑疝的先兆表现，一旦出现报告医生。2、配合抢救，保持呼吸道通畅，防止舌后缀和窒息，及时清除口腔分泌物，迅速输氧。建立静脉通路，准备气管切开包，监护仪，呼吸机等抢救物品。三、潜在并发症：上消化道出血1、病情监测，观察有无呃逆，上腹部饱胀不适，胃痛，呕血，便血等症状。鼻胃管病人，抽吸胃液并观察其颜色形状是否为咖啡色或血性，观察有无黑便。若出现上述症状，及时报告医生，积极止血，抗休克处理。2、心理护理告知病人及家属上消化道出血原因，安抚病人，创造舒适环境。3、饮食护理遵医嘱禁食，给予易消化，清淡，无刺激性，营养丰富流质饮食，少量多餐，温度适宜。4、用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血药物，密切观察用药后反应。帕金森病临床表现：60岁以后发病，男性稍多，起病缓慢，进行性发展；1、静止性震颤，从上至远端开始，N字型发展，挫丸样动作，入睡后消失2、肌强直；折刀现象，铅管样肌强直3、动作迟缓，面具脸，写字过小。4、姿势步态异常，慌张步态重症肌无力危象的处理尽快改善呼吸功能，注意无菌操作，保持气道通畅1、肌无力危象，抗胆碱药物剂量不足所致，2、胆碱能危象，立即停用抗胆碱酯酶药物，调整剂量或改用皮质类固醇药物。3、反拗现象，立即停用抗胆碱酯酶药物，改用输液维持。呼吸系统疾病常见症状体征：咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血、胸痛清理呼吸道无效1、环境，提供舒适病房，避免刺激。2、饮食，高蛋白，高纤维素，足热量饮食，避免油腻，辛辣食物。饮水量大于1500ml每天。3、病情观察，观察咳嗽咳痰情况，痰液性质色量质，留取样本及时送检。4、促进有效排痰：1）深呼吸和有效咳嗽2）吸入疗法：分湿化、雾化两种。注意事项：防止窒息，避免将低吸入氧浓度，避免湿化过度，观察病人情况，防止感染，严格无菌操作，加强口腔护理。（3）胸部叩击，禁用于未经引流的气胸，肋骨骨折，有病理性骨折史，咯血，低血压，肺水肿。(4)体位引流，适用于肺脓肿，支气管扩张。禁用于呼吸困难。5、机械吸痰6、用药护理气体交换受损；1、环境与休息：提供安静舒适、空气洁净，温度和湿度要适宜；2、病情观察：动态观察病人呼吸状况，判断呼吸困难类型；3、心理护理；4、保持呼吸道通畅；5、用药护理：遵医嘱给药，观察药物疗效和不良反应；6、氧疗和机械通气的护理：如果通气仍无改善，可进行氧疗，准备气管插管，进行机械通气。呼吸衰竭处理原则：保持呼吸道通畅的条件下，迅速纠正缺氧，CO2潴留、酸碱失衡和代谢紊乱，防治多器官功能受损，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症。长期家庭氧疗的指征：PaO2小于等于55mmHg或SaO2小于等于0.88，有或没有高碳酸血症；PaO255-60mmHg,SaO20.89，并有肺动脉高压，心力衰竭，水肿或红细胞增多症。重症肺炎标准：1、意识障碍；2、呼吸频率30次/分；3、PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需要机械通气治疗；4、血压90/60mmHg;5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大大于等于50%；6、少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗。肺炎潜在并发症：感染性休克；1、病情监测；1）生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要时进行心电监护；2）精神和