内科护理学重点

呼吸系统咳嗽：是由于咳嗽感受器受刺激引起的一种突然，爆发性的呼气运动，以清除呼吸道分泌物。咳痰：是借助支气管黏膜上皮纤毛运动，支气管平滑肌收缩和咳嗽反射，将呼吸道的分泌物经口腔排出体外的动作。血色痰见于肺结核，肺癌等，铁锈色痰见于肺炎链球菌肺炎，粉红色泡沫样痰见于肺水肿，砖红胶冻样痰液见于克雷伯氏杆菌感染，痰有恶臭味提示厌氧菌感染。肺源性呼吸困难：是由于各种原因导致的肺换气和（或）通气功能障碍，引起的缺氧和二氧化碳潴留。分为吸气性呼吸困难（见于喉头水肿），呼气性呼吸困难（见于支气管哮喘），混合性呼吸困难（见于重症肺炎，重症肺结核）。咯血：是指喉及喉以下的呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血并经咳嗽从口腔排出。痰中带血，少量咯血（每天100ml），中等咯血（每天100ml-500ml），大量咯血（每天500ml或一次300ml）肺炎：指终末气道，肺部及其间质间的炎症。细菌性肺炎最常见。大叶性肺炎以肺炎链球菌肺炎多见，病变起于肺泡。小叶性肺炎病变起于小支气管。社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。医院获得性肺炎：指病人在入院时既不存在也不处于潜伏期，而是在住院48小时后发生的感染，也包括出院后48小时内发生的肺炎。痰涂片镜检和痰培养是最常用的病原学检测方法，抗感染治疗是肺炎治疗最主要的环节。感染性休克的抢救与配合：1.体位：仰卧中凹位2.给氧：给予中，高流量吸氧3.补充血容量：迅速建立两条静脉通道4.用药护理肺炎链球菌肺炎：指由肺炎链球菌引起的肺炎，居社区获得性肺炎的首位。主要通过飞沫传播。多见于无基础疾病的青壮年及老年人，男性多见病因：肺炎链球菌临床表现：多数病人发病前有受凉，淋雨，醉酒，疲劳，病毒感染和生活在拥挤环境等诱因。多有上呼吸道感染的前驱症状。临床症状以急性起病，寒战，高热，全身肌肉酸痛为主。病人多为稽留热。病人出现患侧胸痛时取患侧卧位，痰少，24-48小时后出现铁锈色痰。体征：多有急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹。早期病人肺部无明显体征，随病情加重，逐渐出现患侧呼吸运动减弱，叩诊音稍浊。病原菌检测是本病确诊的主要依据。治疗要点：1.抗感染治疗：一旦确诊即用抗生素治疗，首选青霉素G。抗生素疗程一般为5-7天或热退后3天停药，或由静脉用药改为口服，维持数日。2.对症支持治疗：卧床休息，补充足够热量，蛋白质和维生素，多饮水，入量不足时给予静脉补液，维持水电解质平衡。支气管扩张：由于急，慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，导致支气管壁结构严重破坏引起的支气管持久性，异常扩张。主要病因：支气管-肺组织感染和支气管阻塞（两者相互促进）胸部X线检查有卷发状或蜂窝状囊腔阴影临床表现：慢性咳嗽，大量脓痰（咳嗽通常在早晨或晚上，痰液分层）和（或）反复咯血，下胸部，背部闻及固定持久性的局限性粗湿罗音是支气管扩张最有意义的体征治疗要点：控制感染（抗生素）改善气流受限（应用支气管舒张剂）清除呼吸道分泌物（给予祛痰药或引流，拍背，雾化吸入排痰）护理措施：1.体位引流：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。体位引流前15分钟遵医嘱给予支气管舒张剂，原则上抬高病灶部位的位置，先引流肺上叶，再引流肺下叶后基底段。每天1-3次，一次15-20分钟。一般于餐前一小时进行，若要饭后则在饭后1-2小时进行3.用药护理：冠心病，高血压病人及孕妇忌用垂体后叶素2.窒息的抢救：提前备好急救器械；一旦发现窒息立即给病人取头低脚高俯卧位，面向一侧，轻拍患者背部助其咳出血块；必要时给予负压吸引，高浓度吸氧；做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。肺结核：由结核杆菌引起的肺部慢性传染性疾病结核杆菌的抵抗力强，对干燥，化学制剂有抵抗力，但易受光照和紫外线影响。日光曝晒4-5小时即可被杀死，紫外线照射30分钟有明显杀菌作用。煮沸1分钟即可被杀死。用纸包住痰液直接焚烧是最简便直接的方法。飞沫传播是最重要的传播途径，传染源主要是痰中带菌的肺结核病人。临床表现：全身症状：发热最常见，多为长期午后低热。部分病人有乏力，食欲减退盗汗和体重减轻。呼吸系统症状：咳嗽和咳痰最常见，多为干咳和咳少量白色粘液痰。咯血，胸痛，呼吸困难（多见于干酪样肺炎，大量胸腔积液病人，也可见于纤维空洞性肺结核）辅助检查：痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核最特异的方法也是制定化疗方案和考核疗效的主要依据，临床上以直接涂片镜检最常用。X线检查是早期发现肺结核的主要方法结核菌素试验（PPD）：取0.1ml结核菌素，在左前臂屈侧中段作皮内注射。注射48-72小时后观察硬结直径。直径≤4mm为阴性，5-9mm为弱阳性，10-19mm为阳性，≥20mm为强阳性。未满3岁强阳性者提示有新近感染的活动性结核病，结核菌素试验阴性除提示没有结核菌感染外，也见于初染4-8周内。原发型肺结核：多见于少年和儿童以及从边远山区，农村初进城市的成年人。X线胸片表现为哑铃形阴影。原发综合征是指原发病灶，引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。血行播散型肺结核：多见于婴幼儿和青少年，X线胸片检查呈栗粒状阴影继发型肺结核：多见于成年人，以浸润型肺结核最常见（病变发生在肺尖和锁骨下，X线显示片状，絮状阴影）治疗要点：化学治疗的原则：早期，联合，适量，规律，全程常用抗结核药物：异烟肼，利福平。两者的不良反应都有肝功能损害，前者还有周围神经炎后者有过敏反应。对症治疗护理措施：指导病人坚持用药，正确留取痰标本，合理休息。给予高热量，高蛋白，富含维生素的易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激性食物健康指导：控制传染源（关键是早期发现和彻底治愈肺结核病人），切断传播途径（消毒隔离），保护易感人群（接种卡介苗）支气管哮喘：是由多种细胞（嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞等）及其细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，与气道高反应性相关。主要引起反复发作性的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状。激发因素：吸入性变应原（尘螨，花粉，动物毛屑）感染（病毒，细菌，寄生虫）食物（虾，牛奶，蛋类）药物（普萘洛尔）气候改变，运动，妊娠等临床表现：典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音。哮喘在夜间或凌晨发作和加重常为哮喘的特征之一。双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长是重要体征治疗要点：脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。药物治疗：糖皮质激素控制气道炎症最有效，吸入给药（治疗）是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。β2肾上腺素受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药物。注射用药主要用于严重哮喘。氨茶碱和缓释茶碱，口服缓释茶碱尤适用于夜间哮喘。氨茶碱加入葡萄糖溶液静注适用于哮喘急性发作且24小时内未使用茶碱类药物的病人。护理措施：用药护理：口服用药宜在饭后服用，减少胃肠道刺激。静注β2肾上腺素受体激动剂注意观察患者有无心悸，骨骼肌震颤，低血钾等不良反应。茶碱类药物静注时浓度不宜过高，速度不宜过快。氧疗：1-3L/min，浓度不超过40%慢性支气管炎：简称慢支，是指气管，支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽，咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除其他慢性气道疾病。以晨间咳嗽为主，咳白色粘液痰，可有喘息和气急症状。COPD（慢性阻塞性肺气肿）：是一种具有气流受限特征可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性加重。当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限时并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。吸烟为重要的发病因素。症状：慢性咳嗽（晨间咳嗽明显）咳痰（清晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰）气短或呼吸困难是COPD的标志性症状。辅助检查：肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。治疗要点：缓解期主要目的是减轻症状，阻止COPD病情发展。家庭氧疗以1-2L/min，时间15小时/天。护理措施：卧床休息，视病情安排适当的活动，氧疗1-2L/min慢性肺源性心脏病：简称慢性肺心病，指由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。最多见的病因是慢性阻塞性肺病。缺氧是形成肺动脉高压的最重要因素。临床表现：肺，心功能失代偿期呼吸衰竭：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛，失眠，食欲下降甚至出现表情淡漠，神志恍惚，谵妄等肺性脑病的表现。右心衰竭：明显气促，心悸，食欲不振，发绀更明显，颈静脉怒张，肝大并有压痛。肺性脑病是最严重的并发症急性加重期的治疗：1.控制感染（关键）：参考痰细菌培养及药敏试验选择抗生素，常用的是青霉素类，氨基糖苷类，喹诺酮类。2.氧疗3.控制心力衰竭：适当选用利尿药、正性肌力药或血管扩张药。护理措施：用药护理：对二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重症病人慎用镇静剂、麻醉药、催眠药。使用排钾利尿剂时，督促病人遵医嘱补钾，利尿剂尽可能在白天给药，避免夜间频繁排尿而影响病人睡眠。潜在并发症：肺性脑病1.病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位。2.吸氧护理：持续低流量低浓度给氧，1-2L/min，浓度25%-29%3.遵医嘱应用呼吸兴奋剂4.病情观察：密切观察病情变化呼吸衰竭：指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。1型呼吸衰竭：PaO260mmHg2型呼吸衰竭：PaO260mmHg且PaCO250mmHg临床表现：呼吸困难是早期表现，急性呼吸衰竭早期表现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难。发绀是缺氧的典型表现，出现口唇，指甲和舌发绀，精神-神经症状先兴奋后抑制治疗要点：1.保持呼吸道通畅（纠正缺氧和CO2潴留的最重要措施）：清除呼吸道分泌物，昏迷病人打开气道，解除支气管痉挛，建立人工气道2.氧疗：2型呼衰低流量低浓度（35%）吸氧，1型呼衰可予较高浓度吸氧（35%）3.抗感染：感染是慢性呼衰急性加重的最常见诱因，予以抗生素4.纠正酸碱平衡失调循环系统心源性呼吸困难：是指各种心血管疾病引起的呼吸困难，以左心衰竭引起的肺淤血最常见，分为劳力性呼吸困难（常为左心衰竭最早出现的症状），夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸气体交换受损的护理1.休息与体位：病人有明显呼吸困难者应卧床休息。劳力性呼吸困难者应减少活动期；夜间阵发性呼吸困难者，予以高枕卧位或半卧位；对于端坐呼吸者，给予床上小桌，必要时双腿下垂，注意防止坠床。2.氧疗：鼻导管吸氧（2-4L/min）3.控制输液速度和总量：24小时内输液总量控制在1500ml内，输液速度为20-30滴/min心力衰竭：简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致的心室充盈和射血能力低下而引起的一组临床综合征基本病因：心肌负荷增加诱因：感染，呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。心律失常：心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素。生理心理压力过大。临床表现：1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表现为主症状：程度不同的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状；咳嗽，咳痰和咯血；疲倦，乏力，头晕和心悸；尿量变化及肾功能损害。体征：双肺底部湿啰音是左心衰竭最主要的体征2.右心衰竭：以体循环淤血为主症状：消化道症状（腹胀，纳差，恶心，呕吐）是右心衰竭最常见的症状。呼吸困难体征：低垂性，对称性，凹陷性水肿；颈静脉充盈，怒张是右心衰的主要体征；肝脏常淤血肿大，伴压痛。3.全心衰竭：先出现左心衰后出现右心衰，而且由于右心衰导致右心排血量减少，呼吸困难症状反而得到减轻。心功能分级：书治疗要点：1.利尿：利尿剂是心衰治疗中最常用的药物，常用排钾利尿剂有氢氯噻嗪，呋塞米；保钾利尿剂有螺内酯，氨苯蝶啶。2.扩血管：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是目前治疗慢性心衰的首选药物。其作用一是抑制肾素-血管紧张素系统，扩张血管；二是延缓心室重塑。3.强心：正性肌力药：洋地黄类药物地高辛适用于中度心衰的维持治疗；毛花苷丙（西地兰）适用于急性