再生障碍性贫血

再生障碍性贫血病因和发病机制多种原因导致造血干细胞的数量减少和（或）功能异常，引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一个综合病症。病因①药物如抗癌药、氯霉素、保泰松；②化学毒物：苯；③放射线；④病毒感染等发病机制：①造血干细胞受损；②造血微环境异常；③免疫因素：CD8+T抑制细胞临床表现临床表现主要为贫血所致，如头晕、乏力及心悸等。血小板显著减少时则有出血。若粒细胞明显减少时则可发生感染。肝脾一般不大。1.重型再障起病急骤，出血、感染严重，常发生在内脏，内脏感染和败血症，网织红细胞绝对值、中性粒细胞和血小板数明显减低，骨髓增生极度减低。2.慢性再障起病缓慢，贫血常为首发症状，出血较轻，感染偶有发生，病程较长。实验室检查1.外周血象全血细胞减少，贫血呈正细胞型。重型再障具备下述三项中两项：①网织红细胞绝对值＜15×109/L②中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L③血小板＜20×109/L2.骨髓象重型再障多部位增生极度减低，造血细胞极度减少，巨核细胞均明显减少或缺如。治疗再障的治疗包括去除病因、支持疗法和恢复造血功能的治疗。重型再障应尽早进行骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等免疫抑制治疗。慢性再障则以雄激素（丙酸睾酮、司坦唑醇、达那唑、十一酸睾酮）为主综合性治疗。【例题】引起继发性再生障碍性贫血较常见的病因是A.营养因素B.物理因素C.病毒感染D.细菌感染E.药物及化学物质【正确答案】E【例题】（1～2题共用题干）男性，32岁，头晕乏力两年半，皮肤散在出血点，血象Hb60g/L，RBC2.2×1012/L，WBC2.0×109/L，PLT32×109/L，白细胞分类：淋巴细胞80%，中性20%，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高，肝脾无肿大，骨髓增生低下。1.最可能的诊断是A.骨髓纤维化B.慢性再障C.急性再障D.脾功能亢进E.白血病【正确答案】B2.治疗上应首选哪一项措施A.肾上腺皮质激素B.骨髓移植C.输洗涤红细胞D.脾切除E.丙酸睾酮【正确答案】E两大贫血总结类型病因临床表现治疗小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血）缺乏铁剂咽下哽噎感、反甲、异食癖铁剂正细胞性贫血（再生障碍性贫血）骨髓造血干细胞贫血、出血、感染重型—造血干细胞移植慢性—雄激素急性白血病白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增殖聚集，并可浸润全身器官和组织，而正常造血受抑制。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性白血病和慢性白血病。FAB分型（法美英协作组）：急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）（亦称急性非淋巴细胞白血病，ANLL）。ALL分为三个亚型（1）L1型：以小细胞为主，大小一致。（2）L2型：以大细胞为主，大小不一。（3）L3型：以大细胞为主，大小均一，胞质内有许多空泡。AML分为八个亚型（1）M0（急性髓细胞白血病微分化型）（2）M1（急性粒细胞白血病未分化型）（3）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）（4）M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主≥30%。（5）M4（急性粒一单核细胞白血病）骨髓原始细胞占骨髓NEC的＞30%，各阶段粒细胞≥20%，单核细胞≥20%。（6）M5（急性单核细胞白血病）骨髓中各阶段单核细胞占骨髓NEC的≥80%，原单≥80%为M5a，＜80%为M5b。（7）M6（急性红白血病）（8）M7（急性巨核细胞白血病）临床表现起病急缓不一，急者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢者以贫血、皮肤紫癜起病。1.贫血常为首发表现，进行性加重。2.发热白血病本身虽然可以发热，但是较高发热往往提示有继发感染。3.出血M3易并发DIC而出现全身广泛性出血。颅内出血是常见死亡原因。4.器官和组织浸润·最具特征性的体征——胸骨中下段压痛。·淋巴结和肝脾大、睾丸浸润多见于ALL。·中枢神经系统白血病（CNS-L）多见于ALL。·粒细胞肉瘤（绿色瘤）常见于粒细胞白血病（M2）。·齿龈和皮肤浸润以M4和M5多见。实验室检查：骨髓象——确诊和分型的依据骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞占骨髓NEC的≥30%（WHO分型规定骨髓原始细胞≥20%），可出现裂孔现象。少数患者呈低增生性白血病。白血病性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于AML。Auer（奥尔）小体细胞化学染色在分型中的意义（1）过氧化物酶（POX）：AML（+～+++），ALL（-），急性单核细胞白血病（-～+）。（2）糖原染色（PAS）：AML（-）或（+）；ALL（+）；急性单核细胞白血病（M5）（-）或（+）。（3）非特异性酯酶（NSE）：AML（-）或（+），不被NaF抑制。M5（+），被NaF抑制。细胞化学染色在分型中的意义过氧化物酶（POX）M3强阳性（+++）M5弱阳性（+）糖原反应（PAS）ALL（+）非特异性酯酶（NSE）M5（+），被NaF抑制白血病常见的染色体和基因特异改变类型染色体改变基因改变M2t（8；21）（q22；q22）AML1/ETOM3t（15；17）（q22；q21）PML/RARaM4EOInv/del（16）（p13；q22）CBFβ/MYH11M5T/del（11）（q23）MLL/ENLL3（B～ALL）t（8；14）（q24；q32）MYC与IgH并列ALL（5%～20%）t（9；22）（q34；q11）BCR/ABL治疗1.一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血。2.化疗原则早期、联合、足量、分阶段（诱导缓解、巩固强化、维持治疗）。完全缓解（CR）指白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。3.常用化疗方案（1）ALL：VP（长春新碱、泼尼松），VDP（VP+柔红霉素）或VDLP（VDP+左旋门冬酰胺酶）。（2）AML：标准诱导缓解方案为DA（柔红霉素+阿糖胞苷），此外还有HA（三尖杉酯碱+阿糖胞苷）。M3（APL）使用全反式维甲酸和（或）砷剂治疗。4.中枢神经系统白血病：甲氨蝶呤鞘内注射5.异基因骨髓移植：第一次完全缓解期，它是唯一能使患者获得持久细胞遗传学缓解或治愈白血病的方法。M3—早幼粒—DIC—POX（+++）—全反式维甲酸M5—单核—牙龈—NSE（+），被NaF抑制—DA/HAALL—淋巴结—Auer小体（-）、PAS（+）—VPALL—中枢—甲氨蝶呤鞘内注射【例题】（1～2题共用题干）女，36岁，发热、面色苍白伴牙龈出血一周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白80g/L，白细胞200×109/L。血小板50×109/L，血浆纤维蛋白原0.8g/L，3P试验阳性。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞质颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。1.患者出血的首要原因是A.DICB.血小板减少C.血小板减少伴功能异常D.凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏E.异常早幼粒细胞浸润血管壁【正确答案】A2.首选的治疗方案应为A.小剂量阿糖胞苷B.柔红霉素加阿糖胞苷C.DA方案+小剂量肝素D.高三尖杉酯碱加阿糖胞苷E.全反式维甲酸+肝素【正确答案】E【例题】女性，28岁，发热咽痛鼻出血15天，胸骨压痛明显，右下肢皮肤可触及3㎝×3㎝大小肿块，质硬，血红蛋白60g/L，白细胞2×109/L，血小板20×109/L，骨髓增生极度活跃，原始细胞80%部分胞浆中可见Auer小体，POX染色弱阳性，非特异性酯酶染色阳性，能被NaF抑制。该患者的诊断是A.急性粒细胞白血病B.急件早幼粒细胞白血病C.急性单核细胞白血病D.急性红白血病E.急性淋巴细胞白血病【正确答案】C【例题】男性，28岁，发热，牙龈出血，皮肤瘀斑5天，胸骨压痛明显，肝脾肋下触及，血红蛋白70g/L，白细胞50×109/L，血小板20×109/L，骨髓：原始细胞0.90，POX（-），PAS阳性呈粗颗粒状，非特异性酯酶阴性，血清溶菌酶正常。该患者的诊断为A.急性粒细胞白细胞B.急性早幼粒细胞白血病C.急性单核细胞白血病D.急性淋巴细胞白血病E.急性红白血病【正确答案】D【例题】B型题A.过氧化物酶强阳性B.细胞内铁染色强阳性C.非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制D.中性粒细胞碱性磷酸酶偏低E.糖原染色阳性，呈块状或颗粒状1.急性早幼粒细胞白血病【正确答案】A2.急性单核细胞白血病【正确答案】C3.急性淋巴细胞白血病【正确答案】E【例题】女性，22岁，头昏乏力，鼻出血伴牙龈出血1周，Hb82g/L，WBC45×109/L，血小板25×109/L，骨髓增生极度活跃，早幼粒细胞40%，POX强阳性，NAP阴性，非特异性酯酶呈阴性反应，不被NaF抑制，确诊急性非淋巴细胞白血病，其FAB分型是A.M2B.M1C.M4D.M3E.M5【正确答案】D慢性粒细胞白血病临床表现临床表现各年龄都可发病，以中年最多，男性略多于女性，起病隐袭，进展慢；肝脾大以脾大最突出，可呈巨脾。经过1～4年慢性期，逐步转化为急变期；约60%在转成急变期前，存在一加速期。临床分期（1）慢性期：＜10%（2）加速期：10%～20%（3）急变期：＞20%实验室检查1.血象白细胞显著增高，常＞20×109/L，血象以中性中、晚幼和杆状核粒细胞居多。2.骨髓象骨髓增生明显至极度活跃，粒/红明显增高，以中性中、晚幼和杆状核粒细胞居多。3.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）慢性期活性减低。4.Ph染色体95%以上患者白血病细胞中有Ph染色体，t（9；22）（q34；q11），形成BCR/ABL融合基因。鉴别诊断类白血病反应：常并发于严重感染、恶性肿瘤。脾大不如慢粒显著。血WBC增加，红细胞、血小板大多正常。NAP强阳性，Ph染色体阴性。治疗1.化学治疗羟基脲2.干扰素α（INF-α）3.甲磺酸伊马替尼（分子靶向治疗）——首选药物4.骨髓移植是目前根治慢粒最有效的方法分子靶向治疗：是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。慢粒—脾大—Ph染色体—伊马替尼—羟基脲一位叫慢粒的美女骑马来到了费城【例题】女性，32岁，贫血出血感染，全血细胞减少，外周血未见幼稚细胞，为鉴别白血病与再生障碍性贫血，应检查A.肝脾淋巴结有否肿大B.网织红细胞多少C.骨髓增生程度及原始细胞多少D.皮肤粘膜有无浸润E.巨核细胞多少【正确答案】C【例题】慢性粒细胞白血病与类白血病反应最主要的区别是A.外周血白细胞计数高B.外周血可见中幼粒、晚幼粒细胞C.脾大D.Ph染色体阳性E.骨髓检查：粒细胞增生活跃【正确答案】D【例题】女性，30岁，慢粒病史1年，近1周高热脾大平脐，血红蛋白50g/L，白细胞20×109/L，分类原粒占40%，中晚幼粒占40%，血小板50×109/L，诊断慢粒白血病A.急性变B.合并感染C.合并类白血病反应D.合并骨髓纤维化E.慢性期【正确答案】A白细胞减少和粒细胞缺乏症概念白细胞减少症：白细胞数＜4×109/L粒细胞缺乏症：中性粒细胞数＜0.5×109/L临床表现发热+感染病因1.生成减少（1）理化因素：放疗、苯、药物（2）血液病：MDS、白血病（3）病毒感染等2.破坏过多3.分布异常4.释放障碍治疗1.白细胞减少症（1）病因治疗：去除病因（2）促白细胞生成药物：利血生、鲨肝醇，有感染时可用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。（3）预防及控制感染：抗生素2.粒细胞缺乏症（1）去除病因：应去除病因（2）消毒隔离（3）积极控制感染：联合应用广谱抗生素（4）促白细胞生成药物：G-CSF或GM-CSF（5）支持疗法：丙种球蛋白出血性疾病发病机制分类1.血管壁功能异常——过敏性紫癜2.血小板异常——特发性血小板减少性紫癜3.凝血异常：血友病、DIC实验室检查1.束臂试验：正常人不超过10个出血点；超过10个出血点为异常。临床意义：束臂试验阳性者可见于①血小板减少②血小板功能异常③血管壁病变：过敏性紫癜2.血小板计数正常参考值（100～300）×10