下咽癌诊断及-治疗

下咽癌诊断及治疗贵州航天医院耳鼻喉科张光进概述下咽癌的定义发病率解剖致病因素治疗原则预后发病率下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%~1.5%梨状窝60%~70%咽后壁25%~30%环后区5%~10%解剖下咽亦称喉咽。位于喉的后方，会厌上缘至环状软骨下缘平面之间，相当于第三至第六颈椎。其上分较宽，下分较窄。上与口咽相连，下与食管相接。分为三个区域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。下咽分为三部份：梨状窝、咽后壁和环后区梨状窝会厌咽皱襞和三个壁（前壁、内侧壁、外侧壁）咽后壁会厌溪的底部至环状软骨下缘环后区即环状软骨后缘的区域淋巴引流丰富最常见部位（同侧、对侧）与T分期无关75%的患者出现淋巴结转移病理及生物学行为病理类型生长方式生物学行为梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特点，实际病变范围超过肉眼所见咽后壁区癌：通常分化最低。环后区癌：分化程度较高。临床表现症状咽部异物感：常为首发症状吞咽疼痛咳嗽或呛咳吞咽困难声音嘶哑体征喉外形改变下咽部肿物：临床可通过间接喉镜检查发现。颈部肿块诊断（ENT）下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。颈淋巴结检查影像学检查病理活检：明确诊断影像学检查X线检查CT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床TNM分期。鉴别诊断由于下咽癌的临床症状与喉咽的一些良性病变症状极为相似，临床需要与喉咽部炎症以及良性肿瘤鉴别，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纤维肉瘤等。对于隐匿型的下咽癌早期出现颈淋巴结转移时，需要与慢性淋巴结炎以及颈淋巴结结核鉴别。UICC/AJCC2002年TNM临床分期T原发肿瘤T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，且肿瘤的最大直径≤2cmT2：肿瘤侵犯下咽部一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大直径≤2cm，而4cm，不伴半喉固定T3：肿瘤最大直径4cm，或伴半喉固定T4a：肿瘤侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或中央隔软组织T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，保绕颈动脉，或累及纵隔结构UICC/AJCC2002年TNM临床分期N区域淋巴结Nx：区域淋巴结情况不能评价N0：无区域淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cmN2：同侧单个淋巴结转移，最大径3cm，但≤6cm，或同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm；或双侧/对侧淋巴结转移，但其最大径均≤6cmN2a：同侧单个淋巴结转移，最大径3cm但≤6cmN2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cmN2c：双侧/对侧淋巴结转移，最大径均≤6cmN3：转移淋巴结的最大直径6cmM远处转移Mx：有无远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移临床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1-3N1M0ⅣA期T4aN0-1M0T1-4aN2M0ⅣB期T4bN0-3M0T1-4N3M0ⅣC期T1-4N0-3M1治疗原则治疗原则是提高肿瘤的局部控制率，降低喉咽器官功能损伤的程度，尽可能地保持喉咽及喉的正常生理功能。可根据临床分期选择最佳治疗模式。临床资料表明，早期下咽癌手术与单纯放疗疗效相似，而单纯放疗可以保存喉咽的功能。因此，对Ⅰ期应首选单纯根治性放疗。对Ⅱ/Ⅲ期者可以选择手术＋术后放疗。对没有远处转移的Ⅳ期患者可选用术前放疗＋手术＋术后放疗或术前化疗＋手术＋术后放疗。但对于有远处转移者则以化疗为主。化疗对下咽癌的治疗效果尚不明确。肿瘤部位分期治疗策略全喉切除+同侧淋巴结清扫和术后放疗梨状窝不能切除或内科原因不能手术单纯放疗（65~70Gy）或部分喉切除+同侧淋巴结清扫（根据术后病理考虑放疗）淋巴结固定T1、T2单纯放疗（65~70Gy）T3、T4放疗加手术综合治疗T2、T3、T4单纯放疗（70~75Gy）或同时放化疗T1和T2T3和T4（可切除）术前放疗（45~50Gy）咽壁环后区手术切除+辅助放疗（65~70Gy），无最佳治疗；可切除者行手术+术后放疗；不能切除者行单纯放疗手术治疗如准备行手术治疗，首先考虑功能的保留，保守手术的禁忌症包括：跨声带病变；软骨受侵；声带麻痹；梨状窝底受侵；环后区浸润；喉结构之外侵犯所有的患者至少应行同侧淋巴结清扫，几乎所有的应行术后放疗无保守手术指征的患者可行全喉下咽切除和部分下咽切除+颈淋巴结清扫，然后行重建环后区癌对放疗不敏感，通常行全喉咽切除放疗放疗适应证和禁忌证（一）适应证1，T1、T2N0病变，尤其是肿块呈外生性生长的可首选放疗。2，病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗。如放疗后有残留，可行手术切除。3手术后复发的病人行姑息性放疗。4，不能手术者可作姑息性放疗，少数患者放疗后肿瘤缩小，有可能手术切除。5，对于首选手术的患者，有下列危险因素：手术切缘不够，明显残留，切缘阳性，淋巴结直径大于3cm，或淋巴结转移较多，或淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵，均应术后放疗或同步放化疗6，计划性术前放疗（二）禁忌症1，局部肿瘤严重水肿、坏死、感染2，邻近气管。软组织或软骨广泛受侵3，明显憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状照射范围由于下咽癌有沿黏膜下扩散的生物学特性和颈淋巴结转移多见的体征。照射范围较大，除包括原发灶外，还要包括全颈的淋巴引流区。上界一般至颅底，下界至食管入口（相当于环状软骨下缘水平），包括鼻咽、口咽、下咽、喉、颈段食管以及咽后淋巴引流区和上、中、下颈部。布野方法开始放疗时用两侧面颈联合野照射至36-40Gy，后界往前移至颈椎体中后1/3，颈后区用电子线预防照射至50Gy，颈淋巴结阳性者至60Gy。避开脊髓后，两侧面颈联合野上界适当下移继续照射至60Gy；然后上界移至口咽（下颌角水平）照射至根治量70Gy（如图）。下颈及锁骨上区颈淋巴结阴性照射50Gy，阳性则为60Gy。面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈椎棘突后1cm；下界：第5、6颈椎（环状软骨水平）之间。下咽癌左侧野示意图放射源的选择面颈联合野：选用60Co-γ射线或4-8MV的X射线。颈后区电子线野：采用6-12MeV电子线。下颈、锁骨上区前分割野:可选用60Co-γ射线或4-8MV的X射线，10-15MeV电子线。剂量单纯根治性放疗：2Gy/次，1次/天，5天/周，总量为65-70Gy/6.5-7周。颈部根治剂量：2Gy/次，1次/天，5天/周，总量为60-70Gy/6-7周。预防剂量50Gy/5周。术前放疗：40-50Gy/4-5周。术后放疗：预防剂量为56Gy/5.5周；但对术后有残留者则给予局部根治性剂量。影响预后的因素病变位置：生存率递减依次为披裂皱襞、梨状窝、咽壁、环后区。梨状窝上部病变较尖部预后好。咽侧壁较咽后壁好分期：梨状窝癌侵犯一壁的5年无瘤生存为73%，两壁或三壁受侵为49%。咽壁肿瘤随体积增加预后下降。N1较N2-3的生存率高出12%-18%。咽后LM的5年远转和生存分别为47%和28%，咽后阴性为18%和57%。另外，淋巴结包膜受侵和颈部软组织受侵影响生存。病理：分化程度不影响预后，但倾向角化的肿瘤易边缘浸润，常局部失败，而未角化（分化差）肿瘤远转机会更多。手术切缘：阳性预后差。放疗反应：放疗敏感的预后好，反之则差。放疗后残存灶作挽救性根治术的有效率为44%，而手术残存作根治性放疗的有效率为32%。放疗合并症（一），急性1，粘膜反应2，口干3，喉水肿4，皮肤反应（二）晚期损伤