冠状动脉痉挛1例

冠状动脉痉挛的机制与诊治进展冠状动脉痉挛(CAS)是指由于各种原因引起的心外膜冠状动脉局限性、节段性或弥漫性、可逆性的冠状动脉平滑肌痉挛收缩,使冠状动脉血流量下降而导致的心肌缺血综合征。Tako-Tsubocardiomyopathyisastress-relatedcardiomyopathywhichoccursinpostmenopausalwomenaftersevereemotionalstress.Severalsubstrateshavebeenputforwardtoexplaintheunderlyingpathophysiologysuchasraisedcatecholaminelevels(duetophysicaloremotionalstress),multivesselepicardialcoronaryspasm,ordiffusemicrovascularspasm.However,thepathophysiologyhasnotyetbeenfullyclarified.CAS的发病率存在明显的种族差异,有研究对1089例西方人群心绞痛患者施行CAG后发现CAS的发生率为11.4%,其中59%的病例发生于有冠脉粥样斑块的基础上。一项日本多中心研究显示,远东人群心绞痛患者中约40%存在有CAS(Yasue等,2000),而白人中CAS的发生率仅为16%。诸多研究表明,不同种族间对冠脉血管的反应性存在差异,远东地区人群CAS的发生率明显高于西方国家,且出现多支血管痉挛者更为常见(Beltrame等,1999)。经冠状动脉造影证实,CAS以前降支(LAD)最为常见,其次为右冠状动脉(RCA)、左冠状动脉回旋支(LCX)、再次是第1对角支(D1)和后降支。从冠状动脉解剖形态上看,冠状动脉的固定性狭窄在70%~80%时CAS的发生率最高。冠状动脉正常的心绞病患者中RCA发生CAS者多于LAD。CAS以凌晨零时至清晨8时的发生率最高,人种以黄种人多见,年龄以年轻人多见,性别以女性多见,吸烟、A型性格、情绪易激动、高脂血症、酗酒、镁缺乏、长时间与硝酸盐接触、有胰岛素抵抗或高胰岛素血症的人群均为易患因素,长时间的CAS可以诱发继发性血栓形成,是AMI、猝死、房室传导阻滞和致命性恶性心律失常的元凶。血管内皮功能紊乱：血管内皮细胞中的一氧化氮合成及分泌减少，同时内皮素分泌增加，引起血管舒缩功能障碍。在吸烟、血脂代谢紊乱等危险因素的作用下，氧化应激机制可启动血管内皮细胞的损伤过程。血管平滑肌收缩反应性增强：血管平滑肌细胞对刺激可表现出过度的反应性收缩，此机制的发生可能与炎性因子的刺激有一定程度的关联性。自主神经功能紊乱：此方面主要表现在交感神经活性降低以及迷走神经张力增高，如果没有相应的交感神经活性抗衡，迷走神经张力过高可使冠状动脉出现不同程度的痉挛。局部炎症因素参与：冠状动脉痉挛并非恒定地持续发作，其临床表现往往呈现出波动性，究其原因，可能与机体自身的局部炎症状态不同有关，近年来有研究报道显示，在CAS的发作期间，患者均伴有血清高敏C反应蛋白水平升高，提示CAS过程中可能存在炎症因素的参与。生理因素：包括精神刺激、劳累、寒冷、通气过度以及镁缺乏等；药理因素：有烟酒、β受体阻滞剂、组胺、儿茶酚胺、抗胆碱酯酶剂、拟副交感神经药、可卡因以及长时间应用硝酸甘油突然撤药者。以静息性胸痛或胸闷为主要表现的患者,可通过在发作时记录常规心电图或动态心电图检查以期捕捉发作时心电图,无发作时心电图记录者,应常规进行心电图运动试验及核素灌注心肌显像负荷试验以寻找心肌缺血的客观依据,必要时在有条件的前提下可进行冠状动脉造影及冠状动脉痉挛激发试验以助确诊,过度换气试验、冷加压试验等因敏感性和特异性均较低已经淘汰。(1)符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点,(2)冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄,(3)冠状动脉内注射乙酰胆碱/麦角新碱后冠状动脉狭窄程度达到90%以上,同时出现类似平时的胸痛或胸闷发作,伴或不伴有心电图缺血性改变,在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。麦角新碱可激活α肾上腺素能受体,冠脉内注射的剂量一般为10~80µg。当选用麦角新碱诱发出冠状动脉100%痉挛性闭塞时,冠状动脉内注射小剂量的硝酸异山梨酯可立即使其缓解、安全性大。Ach常用剂量为10~100µg,其敏感性高,持续时间非常短,激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下,一般2~3min内恢复,可用于多支血管痉挛的激发试验中。(1)符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点,(2)心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变,包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准,(3)核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布,即负荷状态下心肌血流贯注良好但静息状态下出现灌注缺损。戒烟、减轻体重等改变生活习惯可减少CAS的发作,钙离子拮抗剂和硝酸盐是传统的有效治疗手段,他汀类降脂药亦可通过改善内皮功能起到对CAS的防治作用,镁的缺乏可诱发CAS，通过长期补充镁剂可起到有效的预防效果；抗肾上腺素能药物，如可乐定等，而β-受体阻滞剂可加重或诱发CAS,Rho激酶抑制剂是最近推荐的治疗药物,尚缺乏大型循征医学的资料,难治性CAS同时伴有恶性心律失常的患者，可通过人工置入起搏器或自动复律除颤器进行创伤性治疗,对于节段性冠状动脉痉挛患者予以支架置入，临床疗效尚有争议。谢谢！