冠心病的外科治疗

冠心病的外科治疗【疾病概述】冠心病（CAD）是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。临床上，可分为无症状性冠心病、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型及猝死型冠心病。冠状动脉发生粥样硬化，粥样斑块继发出血、坏死、溃疡、钙化或血栓形成，使管腔逐渐变窄甚至完全闭塞。心绞痛(Angina)以发作性胸痛为主要临床表现，特点为：①部位：胸骨后及心前区，有手掌大小范围，甚至界限不清，常有放射痛。②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惧感。③诱因：常由劳累、情绪激动、饱食、寒冷等激发。④持续时间：3~5分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后数分钟能缓解。心肌梗死(MyocardialInfarction)临床表现为持久性的胸骨后剧烈疼痛或持续胸闷，含服硝酸甘油不能缓解，常伴有出冷汗，血清心肌酶增高以及心电图动态变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭等并发症。【治疗程序】无症状或轻微心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死ST段抬高（有Q波）的心肌梗死运动耐受试验（ETT）ETT阴性ETT阳性内科治疗冠状动脉造影单支血管回旋枝病变单支血管左前降枝病变单支血管右冠状动脉病变左主干病变远端病变近端病变远端病变近端病变病情稳定无钙化无钙化狭窄≤80%内科治疗PTCA内科治疗半择期性冠状动脉搭桥复发病情不稳定狭窄≥90%冠状动脉搭桥主动脉内球囊反搏【治疗方案】1、首先安静休息及相应的对症治疗。2、药物治疗：（1）扩张冠状动脉类药物硝酸酯类（消心痛，异乐定）β阻滞剂（倍他乐克）钙拮抗剂（合心爽）（2）抗凝药物（血小板抑制剂）阿司匹林（拜阿司匹林）氯吡格雷（波立维，泰嘉）低分子肝素（速碧林，法安明，克赛）华法林（3）调脂药他汀类药物（阿托伐他汀，辛伐他汀等）（4）降血压药、抗心律紊乱药、抗心力衰竭药物以及心肌梗死的溶栓药物等。3、介入治疗1978年Gruntzig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病介入治疗的新纪元。用导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中创伤最小的一种。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉内支架置入术，斑块消蚀技术（debulking）等，通称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。PCI由于应用简便，避免全身麻醉、开胸患者痛苦小，恢复快，并且在紧急情况下可以迅速达到血管重建，因而应用日益广泛。其相对禁忌证包括左主干病变(包括左主干或回旋支近端梗阻)，弥漫的多处病变或梗阻范围过长或完全梗阻且比较陈旧的病变。目前公认，急性心肌梗死（AMI）发病12小时以内或虽发病超过12小时，但仍由胸痛及心电图ST抬高者，以及AMI并发心源性休克者应当直接PCI治疗；适合再灌注治疗但对融栓禁忌者也应行PCI。1978年Gruntzig实行了首例经皮冠状动脉成形术(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA)获得成功。1987年Sigwart首先将冠脉内支架植入术应用于临床。介入治疗技术的发展结束了只有心外科医生才能进行血运重建的历史，对CABG提出了巨大的挑战。4、外科治疗冠状动脉旁路移植术（CABG）是20世纪人类医学史上的重大发明之一。自从1962年以来，全球平均每年数十万人通过搭桥手术挽救了生命，改善了生活质量。今天已成为治疗冠心病最常用和最有效的方法之一，而它的发展史却充满了失败和坎坷。4.1冠状动脉旁路移植术的适应证①无症状或轻微心绞痛目前认为左主干和类似左主干病变、三支病变是很明确的行CABG的手术指征；对于包括左前降支近端狭窄的单支或双支病变较倾向于手术治疗；对于不涉及左前降支近端的单支或双支病变倾向于内科治疗，但若其他检查发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下则强烈建议CABG。②稳定性心绞痛适应症同上述无症状或轻微心绞痛，但如有严重的冠状动脉多支近端病变、左心室功能不全、运动或药物负荷实验强阳性、存在合并症如外周血管病变和糖尿病等建议行CABG；对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病变若EF值小于50%，或无创检查提示心肌缺血存在，也强烈建议行CABG。③不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死适应症同无症状及稳定性心绞痛，但在急性期不稳定性心绞痛或无Q波心肌梗死患者CABG术后死亡率较高。建议对此类患者使用其可耐受的最大剂量的药物治疗，待病情稳定，进行性缺血缓解后再行CABG。④ST段抬高（有Q波）的心肌梗死一般不主张对急性心肌梗死患者行急诊CABG，对经非外科治疗（溶栓或PTCA）后仍有残余的进行性缺血，同时造影显示梗死区和非梗死区均有合适的目标血管才考虑行早期CABG。4.2冠状动脉旁路移植术的术前准备冠状动脉搭桥术的术前准备除按一般心脏直视手术常规准备外，应进行系统的内科药物治疗，术前应注意调整全身状况，改善心肺功能，应重点注意以下几点：①药物调整：手术前3~5天停服抗凝剂，必要时肌注低分子肝素，术前一天停用。洋地黄及利尿剂于术前3天停用。有心绞痛发作的患者需继续服用硝酸酯类药物。合理用药，控制血压及血糖于正常范围。有高血脂症者，也应给予降脂治疗。②认真阅读冠状动脉造影资料：在病人存活的条件下，要了解心外膜下的冠状动脉的情况，唯一途径是冠脉造影。通过造影可明确冠脉病变的部位，程度和范围，以明确搭桥的部位及支数，拟定手术方案。满意清晰的冠状动脉造影和左室造影是决定冠脉搭桥手术方案的必备条件。③心脏结构及心功能的评价：缺血性心脏病人左室功能对影响手术预后尤其重要。术前需有经验的超声心动图医师做详细的检查，精确测定左室舒张末容积/左室舒张末压，左室射血分数及各瓣膜的结构和功能。若左室射血分数30%，提示左室功能明显受损，对这类病人术前应进行药物治疗，以尽量改善心肌供血，增加心功能储备。④肺功能评估：合并慢阻肺，有长期吸烟史及合并上呼吸道感染的病人需做肺功能检查。所有手术患者术前需查动脉血气。⑤常规进行各项化验检查，包括三大常规，凝血方面的检查，肝肾功能的检查，各项心肌酶学检查。⑥心电图及胸片检查。⑦术前做好宣教工作，训练患者咳嗽及在床上排便，并做好患者的心理护理，让其对手术有一基本了解，解除恐惧心理。⑧术前一天使用抗生素，如患者术前有感染的征象，可根据病情提前使用抗生素。术前一天备皮，术前晚上常规灌肠，必要时给安定等药物，保证患者术前睡眠好。术晨给予术前针，一般用吗啡或度冷丁，及东莨菪缄。术晨的常规口服药继续使用，以保证患者心率血压在正常范围。4.3冠状动脉旁路移植术中桥血管的选择目前常的搭桥材料有乳内动脉（IMA）、大隐静脉（SVG）、桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（GEA）等，乳内动脉搭桥与大隐静脉搭桥相比能够提高远期通畅率和存活时间[4]。研究证实，许多病人的大隐静脉桥是以一定的速度发生阻塞的。基于以上理由，应该优先选择乳内动脉搭桥，一些经验丰富的外科小组提倡更广泛地使用乳内动脉，不仅用带蒂血管或游离下的血管搭桥，而且远端可行多处吻合。目前尚无资料支持上述应用的效果。一般首选带蒂的乳内动脉搭桥，如果存在锁骨下动脉狭窄或动脉长度不足时，也可以选择游离下的乳内动脉搭桥。近来报告了一些游离下的乳内动脉直接吻合在升主动脉上或大隐静脉桥近端的病例。其他可供选择的血管通道有游离下的桡动脉、游离或带蒂的胃网膜动脉、游离的腹壁下动脉。桡动脉的近期通畅率令人满意，有报道显示62例桡动脉术后3~24个月造影通畅率为96.8％。对有桡动脉痉挛的患者可使用抗痉挛药物。静脉搭桥的远期通畅率低，典型的病变是静脉桥发生了严重的动脉粥样硬化病变，几乎有40％的患者在术后10年出现再狭窄情况。自身动脉可同时受累或不受累。这种情况在主诉很重而冠心病的诱发因素减少的患者中发生更频繁和严重。手术前潘生丁和手术后阿司匹林的使用已被证实可减少大隐静脉桥的堵塞。其他搭桥管道还有冷冻保存的同种大隐静脉，小管径的人造血管，如聚四氟乙烯管道。目前尚未广泛使用冷冻保存的同种异体静脉搭桥，其近期和中期的堵塞率都很高。人造血管桥与之类似，易于形成血栓。4.4冠状动脉旁路移植手术步骤（1）体外循环下冠状动脉旁路移植手术步骤①常规胸骨正中切口，切开皮肤和皮下组织，电锯锯开胸骨。如采用乳内动脉时，置入特制的乳内牵开器，暴露乳内动脉，电凝调至25W，取下乳内动脉，修剪备用。②切开并悬吊心包，显露心脏。全身肝素化。分别升主动脉双荷包缝合，右心耳单荷包缝合，插入升主动脉灌注管和右心房下腔静脉双腔管，并将其连接体外循环，核对管道无误后，体外循环转流。③分离升主动脉，与稍远端用主动脉阻断钳阻断升主动脉，同时用一带三通的停跳灌注管道（一头接心脏停跳液，一头接心脏吸引），经升主动脉根部灌注含血心脏停跳液，首次剂量600~800ml，心脏在1~3min内停跳满意后，停灌注，改为根部吸引，代替左心引流。④心肌保护：是手术的重要环节，包括冠状动脉顺行灌注、冠状静脉逆行灌注、血管桥灌注和温心肌术。多数情况下经升主动脉顺行灌注心脏停跳液，结合血管桥灌注可达到良好的心肌保护，又可以提供无血术野，简便而实用。⑤确切找到需要搭桥的冠状动脉是最基本和最重要的步骤之一。应熟悉掌握冠状动脉的正常解剖和常见的变化，并对冠脉造影作详细分析。冠状动脉的主要分支包括左前降支及其主要对角支；回旋支及其主要钝圆支；右冠状动脉及其后降支和左室后支。⑥冠状动脉吻合口的选择和切开：术者根据冠状动脉造影决定冠脉手术部位，在术中进一步确定。为保证远期效果，通常左前降支的切口选在中~远1/3，回旋支上多选在钝圆支，右冠状动脉则选在后降支或左室后支。切开冠脉时，术者和助手用镊子反方向提起心外膜，小圆刀切开冠脉表面的心外膜，暴露出约1cm的冠状动脉，冠脉尖刀纵向切开血管前壁（防止误伤后壁），以冠脉成角剪刀向近、远端将切口扩大，用冠脉探子测量远端和近端口径，切开的长度应稍长于移植血管的管径，通常为8~10mm。⑦血管桥远端吻合技术：冠状动脉口径小，需要良好的显微吻合技术和微血管器械。吻合远端血管时，多采用7-0Prolene缝线。为保证无血的手术视野，可用生理盐水间断冲切口，还可用4-0Prolene线套缝吻合口近端，暂时阻断血流。助手适当牵拉桥血管，使术者的每次进针出针均很清楚。桥血管应剪成斜面，作连续缝合。缝合时必须缝上并对齐内膜，出针处可穿过心外膜脂肪或心肌，离切缘约2~3mm，每针收紧缝线，这有利于防止漏血。缝线打结时，力量合适，既要防止漏血，又要避免吻合口狭窄。⑧主动脉端桥血管的吻合：远端吻合完成后，开放升主动脉，多数心脏可自动复律，少数需除颤复律。用主动脉侧壁钳钳夹部分前壁。确定近端吻合口部位，剪去表面脂肪及血管外膜。11#尖刀全层切开小口，用主动脉打孔器打孔。桥血管以哈巴狗钳夹闭，防止血液倒流，理顺血管走向，避免扭曲打折，修建血管至合适长度，剪成450斜面。用6-0Prolene双头针缝线缝合桥血管和主动脉壁，注意针距均匀。最后的近端吻合缝线打结前，放松缝线，缓慢松开侧壁钳，让血液喷出排气，再收紧缝线打结。桥血管用细针头穿刺彻底排气后，松开哈巴狗。然后抬起心脏检查各个吻合口，确认无活动出血。⑨体外循环辅助灌注和停机：心脏恢复正常收缩功能需要一定时间。逐渐减少灌注流量，慢慢增加心脏的负荷，循环稳定后逐渐停机。可适量使用正性肌力药，仍无法停机者应及时使用主动脉内球囊反搏辅助。⑩拔除心脏插管：顺利停机后，可经主动脉灌注管补充血容量。血压、心率稳定后即可拔管。拔升主动脉插管时应将两个荷包线分别打紧。所有心脏插管拔除后，用鱼精蛋白中和肝素。逐层关胸并置心包纵隔引留，如胸膜已开放，还需置胸腔引留。（2）非体外循环下冠状动脉旁路移植手术步骤OPCAB采用前胸正中切口，纵行全部劈开胸骨，获取乳内动脉及桡动脉、大隐静脉，取完乳内动脉后全身肝素化，通常1~2mg/kg，保持ACT在250~300s。切开并悬吊心包，显露心脏。探查病