子宫肌壁间妊娠

子宫肌壁间妊娠•入院：2009年5月5日13时40分。•吴xx，女，38岁，已婚。•主诉：阴道不规则出血12天，突发腹痛10+小时。现病史：•患者平素月经尚规律，周期约23天，经期10余天干净，量多，色鲜红，血块（+），痛经（-），乳房胀痛（-）。LMP：中旬/3月，23/4月开始阴道不规则出血，至今未净，前5天量多，后量少，护垫可，色暗红，肛门坠胀感，无腹痛，无肉样组织物排出。今晨4时许患者睡眠中，突发腹部疼痛，伴肛门坠胀感，恶心欲呕，解烂便2次，大便后腹痛稍缓解，后腹痛加剧，疼痛难忍，患者出现面色晃白，肢冷汗出，遂由家人送至我院急诊。•入院时症见：神清，精神疲倦，呼之可睁眼，面色无华，腹部疼痛难忍，右少腹尤甚，肢冷汗出，阴道少量出血，色暗红，腰酸，伴肛门坠胀感，恶心欲呕，无头痛头晕，无胸闷心悸，纳眠差，小便调，大便2次，质烂。既往史•2004年因“月经失调”于省人民医院B超检查发现子宫肌瘤（具体大小不详）。•2006年于广州四二一医院行子宫肌瘤介入手术（搬家丢失病例及检查结果）。•自诉有贫血史（具体不详）经带胎产史•患者平素月经尚规律，周期约23天，经期10余天干净，量多，色鲜红，血块（+），痛经（-），乳房胀痛（-）。近2月月经情况详见现病史。•已婚，G3P1（顺产）A2（人流2次，末次为2005年），丈夫体健同居，现偶有用避孕套避孕。目前无生育要求。实验室检查•急诊查血常规：WBC13.8×10E9/L，NEUT82,8%，HGB109g/L，HCT32.2%；•急诊生化：K+3.34mmol/L，GLU7.18mmol/L；•血淀粉酶：正常；•凝血4项：APTT20.6s，余项正常；•妇科B超：1.子宫增大；2.子宫肌瘤变性？（子宫后壁肌壁间5.9×3.5×5.5cm）；3.子宫后方混合性包块（4.6×3.0×5.1cm）。体格检查•T：36.0℃P94次/分R20次/分BP96/68mmHg•神清，精神疲倦，呼之可睁眼，面色无华，发育良好，形体肥胖，表情痛苦，对答合理，查体基本合作，车床入院。•舌淡暗，苔薄黄，脉弦细，尺脉弱。•腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛（++），反跳痛（++），右少腹尤甚，移动性浊音（+）麦氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。专科检查•（消毒下）妇检：外阴正常，阴道少量血污，宫颈光滑，后穹窿饱满，子宫前位，如孕2月大小，质软，双附件区未及明显异常。入院诊断•中医诊断：1.妇人腹痛（肾虚血瘀）•西医诊断：1.异位妊娠（待排）2.失血性贫血（轻度）干扰判断原因•经期延长病史。本次无明显停经史，不规则出血12天。•自诉有贫血史。•子宫肌瘤病史。•妊娠结果未出。•B超图像欠满意。13时59分，请外科会诊•外科会诊意见：1.初步考虑妇科疾病，建议完善腹透、盆腔CT等相关检查排除外科疾病。2.建议动态监测血压、血色素，必要时穿刺排除宫外孕。14:32•入院后急查血常规示：WBC12.4110E9/L，NEUT89.6%，RBC3.3510E9/L，HGB90g/L。•尿妊娠试验阳性。14:35•送手术室在气管内全麻下行后穹隆穿刺+诊刮+剖腹探查术手术所见•后穹窿穿刺术：抽出腹腔内不凝血约5ml。•诊刮术：•探宫深10.5cm,即见暗黑色血液从宫腔流出。吸刮出宫腔组织物约100g，为蜕膜组织及大量陈旧凝血块。未见绒毛组织。•考虑宫颈粘连，异位妊娠，腹腔内出血。手术所见•剖腹探查术：逐层开腹，见腹膜呈紫兰色。盆腹腔大量积血，共约2000ml。子宫增大如孕3月，质地非常软，子宫前壁中段见4×4cm质软结构，呈紫兰色，中间见一破口直径约0.8cm，见活动性出血。双侧输卵管、卵巢未见异常，未见妊娠征。手术所见•结合诊刮宫内未见绒毛，不排除妊娠滋养细胞疾病可能。将术中情况向患者家属交待，建议行子宫病灶切除术。•沿子宫前壁破口上下延长切口约5cm，即见绒毛样组织从破口挤出，绒毛大小约3*2.5cm。•子宫肌注20u催产素促进子宫收缩。•再注射MTX30mg预防持续性异位妊娠。•术中出血约50ml，输自体回输血约750ml。病理结果（子宫肌层妊娠物）送检为胎盘绒毛组织（宫腔刮出物）蜕膜组织。概述•子宫肌壁间妊娠：指受精卵在子宫肌层内着床、生长发育。又称子宫浆肌层妊娠。•常表现为：停经早期的临床表现不特异，可能无明显症状或仅有轻度阴道出血和腹痛。后期持续性或间断性腹痛，检查时可发现子宫有不规则压痛的块状物，破裂时致腹腔内大出血，严重时危及生命。•其发生率估计为1：30000次妊娠。约占异位妊娠的1%•大多数病例术前难以明确诊断，最终诊断要通过手术中大体标本的肉眼所见及病理检查确诊。概述•子宫肌壁间妊娠四周被肌组织包围，与子宫腔及输卵管均不通。•子宫破裂多发生于孕11至3O周，目前仅有1例在孕3O周时子宫破裂得到活产新生儿的报道。•术前常被误诊为：子宫肌瘤、绒癌、子宫角妊娠病因(1)子宫内膜缺陷：如多次清宫、子宫穿孔病史、剖宫产术后子宫下段瘢痕形成等，受精卵由缺陷的内膜处种植到子宫肌层，并在此继续生长发育。(2)子宫浆膜层缺损：如盆腔手术后受精卵由输卵管伞端游走种植在子宫浆膜的缺陷处而植入子宫肌层心；(3)子宫腺肌病：子宫肌层深部的异位内膜同样会因雌激素和孕激素作用而发生蜕膜样变，从而成为受精卵种植的潜在部位；(4)滋养细胞的活性增强而蜕膜的防御能力减弱；(5)继发于体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后，困难的ET可能在子宫肌层形成“假道”，从而使受精卵植入子宫肌层。诊断•国内外对肌壁间妊娠的诊断主要倾向于依据术中及术后病理所见：(1)大体标本：肿块位于子宫肌壁间，与子宫腔及输卵管开口均不相通(与植入肌层的子宫腔内妊娠和子宫角部妊娠的区别；(2)镜下：肌壁内病灶可见新鲜或陈旧的绒毛组织，滋养细胞浸润肌层。诊断•阴道超声有助于早期诊断，超声诊断标准（剖宫产疤痕妊娠）：在剖宫产瘢痕处的子宫肌层前壁下段或峡部可见妊娠囊，妊娠囊与子宫内膜回声无关。在妊娠囊和膀胱间正常的子宫肌层组织变薄或消失。但宫底部肌壁间妊娠的三维超声图像与宫角妊娠，输卵管间质部妊娠仍很难鉴别。•Kucera等认为磁共振检查可作为诊断的金标准治疗•保守治疗方法：–超声引导下经阴道或经宫腔孕囊注射甲氨蝶呤(MTX)，或肌内注射MTX–中药配合米非司酮治疗。•手术治疗：–可清除妊娠组织，修补子宫。•有术者介绍开腹手术时先钳夹双侧子宫动脉，阻断妊娠物的血流再切开子宫肌层可减少手术中失血；–子宫壁破坏严重，需行子宫切除或次全子宫切除术。双侧子宫动脉栓塞也是有效的止血方法。–腹腔镜下肌壁间妊娠的治疗，体会是：缝合技术是关键。因为妊娠部位组织较为松脆且血运丰富，术者如没有熟练的缝合技巧及扎实的病理解剖学基础，短时间内创面将出血较多而模糊手术视野，直接影响手术的成败。–清宫术，可先行宫腔镜检查，以确定子宫内膜的薄弱部位，再采用腹腔镜监控下清宫，也有可能清除妊娠物，但出血通常较多，双腔气囊压迫止血虽可有效减少出血，但一般不推荐清宫为首选的治疗方法，除上述出血原因之外，对于剖宫产瘢痕部位的肌壁间妊娠，清宫还有子宫穿孔导致膀胱损伤的风险。注意•临床上出现停经，阴道流血或伴有腹痛，有多次孕产史或剖宫产史的患者，特别是多次清宫不成功者，应警惕肌壁间妊娠的可能。通过应用阴道彩超或MRI、腹腔镜、血HCG等方法检查，及早诊断，及早治疗，可防止大出血发生，避免开腹手术超声引导下自凝刀射频治疗子宫肌瘤治疗方法：•月经干净后3～7天，检查血常规、凝血功能、心电图均正常。•术前肌注度冷丁75mg。•适度充盈膀胱，有节育环者术前需取环。•治疗时患者取膀胱截石位，电极板置腰骶部，功率参数设置25～30w，充分消毒外阴、阴道，置窥器暴露宫颈。超声引导下自凝刀射频治疗子宫肌瘤•在B超指示下探针探查肌瘤或瘤蒂附着部位及与子宫腔关系，并选择穿刺点及穿刺方向。如为带蒂黏膜下肌瘤，将治疗刀置蒂部近腔壁，绕蒂部凝切，如宽蒂黏膜下、壁间肌瘤，将治疗刀插入肌瘤中心或一侧，B超纵向和垂直切面观察确定刀在肌瘤内位置，刀尖端距浆膜层0．8～1．0cm，在电脑控制下开始治疗，当组织阻抗百分比达100％时，治疗仪自动报警并停止治疗，将刀退出凝固好的部位，再次穿刺至肌瘤未凝固部分治疗，治疗成功后肌瘤在B超纵切面和横切面均显示为强回声的圆形光团。•肌瘤小于3cm，可1次治疗2～3个，否则，1次最多只治疗2个肌瘤。•在B超引导下将自凝刀插入瘤体，射频电流通过刀尖作用于瘤体，在短时间内被组织吸收转变为热能，使局部温度升高达80℃～100℃，发生不可逆的脱水干涸，蛋白变性，血栓形成，血管闭塞，继而发生凝固坏死，组织纤维化，从而达到治疗肌瘤的目的