凝血机制,止血药.

凝血机制监测与止血药物凝血机制监测止血药物应用12凝血抗凝血管壁血小板凝血系统纤溶系统正常出凝血状态TEXT•血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT•血小板•凝血系统•纤溶系统血管损伤血小板激活（粘附聚集释放）血管收缩血管内皮下组织凝血系统激活血小板止血栓纤维蛋白网形成初期止血二期止血血管壁的作用血管受损血管收缩止血血液粘稠止血内皮细胞PLT黏附聚集止血TXA25-HT释放暴露内皮下胶原激活Ⅻ内源性凝血止血TF释出外源性凝血止血神经反射内皮素血管紧张素vWFTEXT•血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT•血小板•凝血系统•纤溶系统血小板的作用血管受损vWF血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)FgPLT释放(5-HTADP)血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纤维蛋白收缩聚集形成网收缩白色血栓形成白色血栓形成一期止血缺陷皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见压迫止血有效，止血后不易复发创伤后即刻出血，持续时间较长输血或输血制品效果差一期止血缺陷特征常用筛选试验CRP毛细血管抵抗力试验血小板计数出血时间血块收缩试验PLTBTCRT•血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT•血小板•凝血系统•纤溶系统IIaCa2+VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+IIaXaVVaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3（磷脂）凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白[内源性途径]胶原等带负电荷表面HMWKKXIIXIIa[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIa、IXaXIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：XXaVIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK凝血酶原复合物生成阶段凝血酶生成阶段纤维蛋白生成阶段血管破裂胶原暴露XIIXIIXXVIIIVIIVIIIIIICa2+XIIaXIaIXaXaXCa2+Ca2+IIaIa交联纤维蛋白内源性凝血途径外源性凝血途径XIIIXIIIa正常凝血过程（简化）1211983710521正常凝血过程（简化）Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态凝血因子1211983710521444正常凝血过程（简化）新概念的凝血认为两者凝血过程是沿着同一个过程进行的起始相扩增相传播相Ⅶ因子是关键的始动因子内外源两者之间相互交叉凝血机制新概念1血管内皮细胞粘膜下组织（TF因子）暴露B2BB2CB2M2TF因子和Ⅶa或Ⅶ结合，后者转化为Ⅶa3TF-Ⅶa复合物激活Ⅸ、Ⅹ因子4Ⅹa与Ⅴa在细胞表面结合新概念凝血过程：1、起始相5Ⅹa-Ⅴa复合物将少量凝血酶原转化为凝血酶B2BB2CB2M6小量凝血酶激活FⅤ、Ⅷ、Ⅺ、血小板和Ⅸ因子7.激活的血小板结合FⅤa、Ⅷa、Ⅸa新概念凝血过程：2、扩增相8FⅧa/FⅨa复合物在激活的血小板表面激活FⅩB2BB2CB2M9FⅩa/FⅤa将大量的凝血酶原转化为凝血酶10“凝血暴发”；后者导致稳定纤维蛋白块的形成新概念凝血过程：3、传播相二期止血缺陷深部组织和关节、肌肉或内脏出血为主压迫止血效果欠佳创口延迟性出血难止，持续时间较长输血制品有效，但易复发二期止血缺陷特征常用筛选试验APTT活化部分凝血酶时间纤维蛋白原含量凝血酶原时间凝血酶时间FgPTTTAPTT是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间血浆APTT临床意义APTT延长缩短Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子缺乏APTTⅠ、Ⅱ、V、X缺乏继发纤溶、凝血因子抑制物血液呈高凝状态DIC早期血栓性疾病APTT的临床意义凝血酶原时间PT反映外源性凝血途径中Ⅰ、II、V、VII、X因子水平的实验。凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+PT临床意义PT延长缩短I、II、V、VII、X因子缺乏PTDIC后期凝血因子消耗口服抗凝药DIC早起高凝状态血栓性疾病口服避孕药PT的临床意义凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义TT延长血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长)，异常抗凝物质增多。TT缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义Title用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。TT临床意义血浆纤维蛋白原测定Fg减少：1．先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶2．DIC晚期（消耗过多）3．严重肝病增高：1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期参考值：2-4g/LTEXT•血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT•血小板•凝血系统•纤溶系统纤溶过程纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原抑制物凝血因子其他蛋白纤维蛋白+-纤溶酶原降解降解降解纤溶酶原激活物t-PASKu-PAUK纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物链激酶尿激酶葡萄球菌激酶内源性外源性e-MarketingE-CRMe-MarketplaceSCM氨甲环酸抑肽酶氨基己酸氨甲苯酸纤溶酶原纤溶酶原抑制物（PAI）纤溶酶的作用血浆蛋白补体纤溶酶原纤溶酶原激活物GPⅠbGPⅡb/Ⅲa各种质蛋白质纤维蛋白原纤维蛋白Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ•纤维蛋白原和纤维蛋白•各种凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）•血浆蛋白和补体•多种肽链:纤溶酶原、纤溶酶原激活物•GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa•纤维连接蛋白、凝血酶敏感蛋白等基质蛋白纤溶酶降解FDPD-D纤溶亢进的特征皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位血凝块易溶解，对抗纤溶药有效多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）纤溶亢进优球蛋白溶解时间（ELT）D-二聚体测定（DD）纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）常用筛选试验纤溶亢进纤维蛋白降解产物（FDP）参考范围：5mg/LFDP标志纤溶亢进，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进可作为血栓形成的观察指标D-二聚体测定D-二聚体300μg/L其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测Sonoclot工作原理ElectromechanicalTransducerCuvetteDirectionofProbeMovementTubularProbeElectronicCircuitry信号曲线意义ClotSignalTime51020253015020406080100120LiquidPhaseClotSignalTime051020253015020406080100120GelFormationPhaseClotRate信号曲线意义ClotSignalTime051020253015020406080100120ClotRATEClotRate为凝结速率，反映了进一步形成纤维蛋白的速度，主要与纤维蛋白原水平有关。信号曲线意义ClotSignalTime051020253015020406080100120ClotRetractionTighteningPullingAwayfromSurfaces此段反映血小板功能，峰愈陡，达峰时间愈短，说明血小板功能愈强，PF为血小板功能，正常值1-4TimeClotSignal051020253015020406080100120TimetoPeakTEG（血栓描记图）R=反应值6~8min，代表纤维蛋白开始形成的时间，与凝血因子有关，R缩短可能是高凝；K=血块形成时间，正常值3~6min；是r时间后至描记幅度达20mm的时间，它受内源性凝血因子活性、纤维蛋白元和血小板的影响；α°=凝血块形成速率50°，为固态血栓形成的速度。该值减小见于低纤维蛋白原和血小板减少MA=最大振幅，50~70mm；反映纤维蛋白血栓的绝对强度。它直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。血小板的质或量异常都会影响MA。A60=MA后波幅后60min，测量血栓的溶解或退缩。CLI（血栓溶解指数）=A60/MA*100%，反应由于血栓溶解导致血凝块完整性的消失。不同凝血状态下的图形TEG正常抗凝剂或血友病血小板抑制剂纤溶亢进高凝状态DIC1DIC2凝血机制监测止血药物应用12止血药的分类：依据作用位点血管收缩血小板聚集启动凝血出血减慢血小板血栓二期止血栓血管血小板凝血纤溶抑制纤溶止血栓溶解减慢常用止血药分类止血药物作用于血管壁作用于血小板作用于凝血过程抗纤维蛋白溶解中成药局部止血药1、作用于血管的药物70%静滴静注止血敏肌注酚磺乙胺（止血敏)：预防和治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血降低毛细血管通透性减少血液渗出促血小板释放活性物质增加血小板的数量肺肝肺心病冠心病子宫高血压赖氨加压素去氨加压素人工合成加压素心衰肺血管食道胃底催产素加压素子宫平滑肌垂体后叶素：预由猪、羊、牛等动物的脑垂体中提取，含催产素和抗利尿激素（加压素）1、作用于血管的药物2.作用于血小板的药物PLT血小板血小板PLT血小板PLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLT＜10×109/L输快速输注足量应用PLT＞50×109/L不输血小板输血小板后的峰值决定其效果缓慢输入的效果较差酚磺乙胺（止血敏）血小板悬液糖皮质激素3、作用于凝血过程的药物冷沉淀人纤维蛋白原VitK凝血酶原复合物血凝酶FFPⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成梗阻性黄疸低于0.8-1.0g/L者则输高于1.5g/L不必输巴西矛头蝮蛇巴曲酶磷脂依赖性Ⅹ因子激活物（ＦＸＡ）一般首次给药1-2g每2g纤维蛋白原可提高0.5g/L含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ激活凝血酶原生成凝血酶ⅨaⅧCa2+磷脂ⅩⅩaⅩ凝血酶原凝血酶ⅤCa2+磷脂纤维蛋白原ⅩⅢ难溶性纤维蛋白ⅩⅢa矛头蝮蛇巴曲酶FXA磷脂在血管破损处形成红色血栓达到止血8血凝酶（巴曲亭、立芷雪）作用纤维蛋白Ⅰ单体纤维蛋白Ⅱ单体脱A肽脱B肽可溶性纤维蛋白Ⅱ多聚体在正常的血管系统中由于没有磷脂的暴露，所以不会发挥作用，没有形成血栓的风险新鲜冰冻血浆（FFP）不单纯提高白蛋白华法林抗凝治疗的紧急拮抗FFP的输注指征为血浆中凝血因子不足不单纯补充血容量足够的剂量APTT和PT延长时（＞1.5倍的对照值）创面广泛渗血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量≥患者自身血容量）TEXT大剂量rFⅦa直接激活因子Ⅹ并可产生“凝血暴发”有足够的纤维蛋白原有一定数量的血小板且血小板功能正常体温正常无酸中毒重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）4、作用于纤溶过程的药物氨基己酸抑肽酶氨甲苯酸肾上腺脑、肺甲状腺氨甲环酸子宫抗纤溶药物抑肽酶SFDA禁用牛肺、腮腺胰腺提取抑制胰蛋白酶抑制系统炎症Supplier抑肽酶拮抗纤溶酶保护血小板严重过敏反应5、其他止血药物其他止血药吸收性明胶海绵氧化纤维素醛基纤维素纤维蛋白胶云南白药THANKYOU