医学心理学与医患沟通技巧第5讲

1传染病防治新知识相关知识讲座第五讲脊髓灰质炎一、教学目的和教学要求在全球消灭脊髓灰质炎的后期阶段，广大医务工作者应给予高度重视，通过对脊髓灰质炎的学习，重点掌握脊髓灰质炎的病原学、流行病学、临床表现、诊断标准及免疫预防，提高对脊髓灰质炎病例的诊断水平，同时与相关部门密切配合，加强监测，并通过实施OPV免疫策略，最终达到消灭脊髓灰质炎的目的。二、教学内容和重点知识解析（一）主要讲授：脊髓灰质炎的病原学，流行病学，临床表现、诊断标准及免疫预防。（二）重点知识解析：脊髓灰质炎是1、传染病：我国将脊髓灰质炎列为法定的乙类传染病。2、全球即将消灭的疾病：脊髓灰质炎由脊髓灰质炎病毒引起的，人是唯一的传染源；曾在全球发生广泛流行，是全球即将消灭的第二种传染病。3、危害严重的疾病：一旦患“小儿麻痹”，肢体会出现急性驰缓性瘫痪，导致终生残疾。4、可防、可控的疾病：口服脊髓灰质炎疫苗是最经济、最有效的手段，可有效预防“小儿麻痹”。2第一节概述脊髓灰质炎（Poliomyelitis，简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒（poliovirus）引起的急性传染病。临床表现主要以发热、上呼吸道感染、肢体疼痛为主。由于病毒侵入中枢神经系统（CNS），引起脊髓前角灰白质细胞的病理改变，少数病例可出现肢体不对称性弛缓性麻痹。由于本病多发于婴幼儿，故俗称“小儿麻痹症”。脊髓灰质炎是一种古老的疾病，早在公元前3700年，医学上就有该病的记载。据考古学发现，在埃及18代王朝（公元前1500年）时期的浮雕上已有脊髓灰质炎右腿萎缩跛行的形象记载。但在18世纪以前，该病尚未引起人们的注意。1789年，英国医生伍德胡德（MichaelUnderwood）做出了世界上第一例脊髓灰质炎的临床描述。1840年，德国医生海涅（JacobvonHeine）首次把脊髓灰质炎作为一个特殊的、独立的疾病，描述了它的临床表现，但由于当时受条件的限制，海涅无法进一步了解这种传染病的本质。1887年Medin第一次报告了瑞典斯德哥尔摩发生的一次流行，以后流行的报告逐渐增多。自20世纪以来，脊髓灰质炎的发病率逐年上升，流行范围逐步扩大，几乎遍布全世界。1905年瑞典、挪威出现流行，差不多同一时间，美国纽约、明尼苏达和哥伦比亚等地也发生流行，随之几乎所有欧美国家都有不同程度的流行。1909年，奥地利裔医生兰茨泰纳（KarlLandsteiner）和波普尔（ErwinPopper）分离并确认了脊髓灰质炎病毒是导致脊髓灰质炎的病原体。1913年Wickmenn第一次指出它是人传染人的传染病。第一次世界大战中及其以后这段时间，发病暂时缓和，随后趋于严重。1924年冰岛的流行，发病率高达500例/10万，到1937年近30个国3家发生过大流行。第二次世界大战后流行越来越广，尤其在欧洲和北美各国，如美国年均发病2万多例。在亚洲过去曾认为没有或极少此病的国家，第二次大战后也出现了较大流行，如日本1938年前没有流行，而随后出现流行。20世纪50年代，热带地区非洲一些国家发病情况趋于严重。由于脊髓灰质炎严重危害儿童的健康，自20世纪初就有学者开始从事该病的预防研究工作，但未分离到该病毒。直到1949年，Enders发现脊髓灰质炎病毒可以在人胚组织培养上繁殖，从而推动了整个病毒学的发展。1954年Sabin研制成功脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV），并在美国及欧洲等国家使用，使发病率明显下降，随后又于1956年发明了口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV），在更多的国家中推广使用，大幅度降低了脊髓灰质炎的发病率，为控制乃至全球消灭该病提供了有效武器。从1965年起，随着OPV在我国广泛使用，脊髓灰质炎疫情得到逐步缓和。1978年以后疫情又进一步下降，1988年降到历史最低水平（667例），到1995年已没有脊髓灰质炎野毒株引起的病例发生。进入20世纪80年代初，由于脊髓灰质炎疫苗接种率不断提高，卫生条件的改善以及基层防疫组织的逐步健全，全球脊髓灰质炎的发病率急剧下降，尤其在欧美及一些发达的工业化国家，该病已基本消除。1985年，泛美卫生组织（PAHO）在借鉴巴西消灭脊髓灰质炎经验的基础上，首先提出了到1990年在美洲区消灭脊髓灰质炎的目标，并得到所有成员国政府的批准。1988年5月，在第41届世界卫生组织大会上通过了WHO提出的到2000年全球消灭脊髓灰质炎的决议；1990年9月，在美国召开的世界儿童问题首脑会议上，各国政府首脑通过了《儿童生存、保护和发展世界宣言》4和《执行90年代儿童生存、保护和发展世界行动计划》，进一步明确提出到2000年全球消灭脊髓灰质炎的目标。1994年，世卫组织美洲区域（36个国家）被认证为无脊髓灰质炎，2000年世卫组织西太平洋区域（包括中国在内的37个国家和地区）以及2002年6月欧洲区域（51个国家）也获得认证。第二节病原学1908年，奥地利裔医生兰茨泰纳（KarlLandsteiner）和波普尔（ErwinPopper）首先用恒河猴脑组织从麻痹死亡患者的脊髓悬液中分离出病毒，以后证实该病毒为脊髓灰质炎病毒。1949年Enders等发明了组织培养技术，为研究该病毒的病原学和制备疫苗奠定了基础。一、形态结构脊髓灰质炎病毒（poliomyelitisvirus）属于小核糖核酸（RNA）病毒科（picornaviridae）的肠道病毒属（enterovirus）。在电镜下呈小球形颗粒状，直径为20～30nm，呈20面体。病毒颗粒中心为单股正链核糖核酸，外围32个衣壳微粒，形成外层衣壳，此种病毒核衣壳体裸露无囊膜。其衣壳蛋白由60个结构相同的亚单位组成，每一亚单位又由病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4组成，其中VP1在病毒表层暴露最充分，为主要的外露蛋白，至少含2个表位（epitope），可诱导中和抗体的产生，VP1对人体细胞膜上受体有特殊亲和力，是引起中和反应最主要的抗原决定簇，也是构成病毒的最主要抗原。VP0最终分裂为VP2与VP4，为内在蛋白，与RNA密切结合，VP2与VP3半暴露具抗原性。随着脊髓灰质炎分子生物学的研究进展，对肠道病毒基因组序列化发5现约含有7500个核苷酸，分为3个区域：5，末端有743个核苷酸，下接一个编码区约6625个核苷酸，最后为3，poly（A）端区，长短不一，与RNA感染性有关。5，端与小病毒编码蛋白（VPg）相接，与启动RNA合成有关。二、理化特性由于脊髓灰质炎病毒无囊膜，外衣不含类脂质，故可抵抗乙醚、乙醇和胆盐。在pH3.0～10.0时病毒可保持稳定，对胃液、肠液具有抵抗力，利于病毒在肠道生长繁殖。病毒在人体外生活力很强，污水及粪便中可存活4～6月，低温下可长期存活。该病毒在-70℃的低温下可保存活力达8年，在4℃冰箱中可保存数周，在水、粪便和牛奶中生存数月；但对高温及干燥很敏感，故不宜用冷冻干燥法保存。该病毒不耐热，加热56℃30min可使之灭活，煮沸和紫外线照射可迅速将其杀死；能耐受一般浓度的化学消毒剂，如70%酒精及5%煤酚皂液；耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶剂，但对高锰酸钾、过氧化氢、漂白粉等敏感，可将其迅速灭活。三、宿主范围与细胞培养人是脊髓灰质炎病毒的唯一天然宿主，因人细胞膜表面有一种受体对病毒VP1具有特异亲和力。猩猩和猴虽对该病毒敏感，并在实验条件下感染成功，但未证实亦为本病毒的天然宿主。实验发现越低级的灵长类动物越不易发生神经系统感染，却易得肠道感染。其他动物如马、牛、羊、狗、猫、鸽子、小鸡、豚鼠、家兔、刺猾等对脊髓灰质炎病毒一般都不敏感。组织培养以灵长类动物的细胞培养物如人胚肾、人胚肺、人羊膜及猴肾细胞等最为敏感。一些来源于正常组织或肿瘤组织的传代细胞如RD细胞、6Hep−2细胞、L20B细胞和Hela细胞都是脊髓灰质炎病毒的敏感细胞。在Hela细胞膜上有对3个型脊髓灰质炎病毒的共同受体，病毒引起细胞圆缩、脱落等病变。3型脊髓灰质炎病毒中，I型引发脊髓灰质炎最为常见，占80%～90%，其次III型，II型极少。新培育的L20B细胞对脊髓灰质炎病毒的敏感性和特异性很高，目前，WHO在消灭脊髓灰质炎的实验室病毒分离及鉴定中，已从过去推荐使用的RD细胞和Hep−2细胞，改为RD细胞和L20B细胞。四、血清型与抗原特性按其抗原性不同，脊髓灰质炎病毒可分为I型、Ⅱ型、Ⅲ型3个血清型，型间无交叉免疫。通常的脊髓灰质炎是指野病毒引致的病例，以I型最多（占80%～90%）．其次为Ⅲ型，极少有由Ⅱ型引发的病例或流行。第三节流行病学一、传染源人是脊髓灰质炎的唯一自然宿主，患者、隐性感染者和病毒携带者是本病的主要传染源。由于病毒携带者、无症状的隐性感染和无麻痹型患者不易被发现，因此在传播该病上起重要作用。本病潜伏期为3d～35d．一般为5d～14d。患者自发病前2d～3d至发病后3～6周都有传染性，退热后传染性减小。病毒主要存在于患者的脊髓和脑部，在鼻咽部、肠道黏膜与淋巴结内亦可查到。发病前3～5d到出现症状后1周内可从43%～83%的患者咽喉部分离出病毒，但排毒量较粪便中少。从发病前1周开始即从粪便排毒，发病后1～2周排毒最高，可从69.8%～100%的患者中分离出病毒，以后逐渐减少，至3～4周时仍有20%～30%左右7的患者在排毒，个别患者排毒时间可达4个月以上。二、传播途径本病以粪-口感染为主要传播途径，可通过污染水、食物、餐具、瓜果蔬菜、双手、衣物、玩具等传染。感染初期主要通过患者鼻咽咽部排出病毒，故在发病的早期可经飞沫传播。随着病程进展病毒随粪便排出体外，粪便中排出病毒不仅时间早（病前10d）、且量多、可持续2～6周，甚至长达3～4个月。三、易感人群人对脊髓灰质炎普遍易感，感染后出现不同的临床表现，其中主要是不易诊断的轻型患者及隐性感染者，麻痹型患者甚少。人感染后能产生对同型病毒持久的免疫力，新生儿可从母体获得胎传抗体，出生后逐渐消失，至3～4个月时降到最低水平。故4个月前很少发病，以后发病率上升。我国以1～5岁儿童发病率最高。四、流行病学特征（一）流行特征在实施疫苗免疫之前，脊髓灰质炎呈自然流行状态，发病率高，在一些国家和地区成为地方性流行。几乎世界各国都有该病的发生，在一些亚热带国家，脊髓灰质炎还出现周期性流行的现象，其流行周期为3～5年。（二）地区分布自OPV和IPV问世以后，各国普遍开展人群预防接种，使发病率明显下降。根据WHO统计报告，1976年美洲区35个国家的发病数与1951～1955年的年平均发病数相比，28个国家明显减少；欧洲区的28个国家中，同一8时期有26个国家发病数大幅度下降。1988年以来，脊髓灰质炎病例数减少了99%，从当时估计的35万例减至2006年的1997例报告病例。2008年全世界仍流行脊髓灰质炎的国家由1988年超过125个减少到只剩下尼日利亚、安哥拉、刚果、乍得、尼日尔、巴基斯坦、阿富汗、苏丹、印度、尼泊尔等国家。到2012年全球仅有尼日利亚、巴基斯坦和阿富汗有本土脊髓灰质炎野病毒流行。1953年我国将脊髓灰质炎列入传染病报告以来，1964年为历史上报告最多年份，共计4万余例。但在疫苗推广应用后，发病从20世纪60年代的每年万例左右降至70年代每年数千例，下降了37%，而80年代较70年代又下降了68%。在提高常规免疫接种率的同时，1993年以来连续多年开展全国免疫日形式的强化免疫活动。1993年全国报告的病例数为653例，1994年又降到26I例，从1994年10月以后我国未再发现由本土野病毒引起的脊髓灰质炎病例。目前，与我国接壤的少数国家仍有脊髓灰质炎野病毒流行，脊髓灰质炎野病毒输入我国的风险依然存在。近年来我国也发现了脊髓灰质炎疫苗变异病毒导致的病例，这些对保持无脊髓灰质炎目标以及全球消灭脊髓灰质炎工作提出了新的挑战。（三）季节分布一年四季均可发生，夏、秋季为流行高峰。我国7～9月份发病最多，约占全年总病例数的40%～70%，南方较北方早1～2个月，流行时间亦较北方为长。随着OPV的广泛应用，在发病率下降的同时，季节分布也有所改变，在接种率高的地方，随着病例数的减少，季节性高峰消失。在热带地9区，一