出境人员人身及紧急医疗综合保险(2014版)(定稿)--北京

1永安财产保险股份有限公司出境人员人身及紧急医疗综合保险条款（2014版）（北京地区）总则第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。第二条投保时年龄在十六周岁至六十周岁间（含）（本合同另有约定的情形除外），身体健康，能正常工作或者正常生活，因公或因私出国或前往港、澳、台地区的自然人，均可作为本合同的被保险人。第三条投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他组织或个人。第四条本合同的受益人包括：（一）身故及丧葬处理保险金受益人1、订立本合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故及丧葬处理保险金受益人。身故及丧葬处理保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为身故及丧葬处理保险金受益人。2、被保险人或投保人可以变更身故及丧葬处理保险金受益人并书面通知保险人，保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。投保人变更受益人时须经被保险人同意。3、被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定或变更身故及丧葬处理受益人。4、被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。（二）伤残保险金及医疗保险金受益人除另有约定外，本合同的伤残保险金及各项医疗保险金的受益人为被保险人本人。如被保险人死亡，医疗保险金作为遗产由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定2履行给付保险金的义务。第五条本合同中的医疗费用保险属于费用补偿型保险，即被保险人通过任何途径（包括本合同）所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限。保险责任第六条本合同包含意外伤害保险责任、急性病身故保险责任、意外伤害医疗保险责任、急性病医疗保险责任、丧葬处理保险责任、意外和突发急性病住院补贴保险责任，供投保人选择投保，具体保险责任由投保人选定并于本合同中载明。但投保人在投保意外伤害保险责任的基础上，方可选择投保其他各项保险责任。（一）意外伤害保险责任在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过意外伤害保险金额。1、意外伤害身故被保险人自遭受意外伤害事故之日起180日内（含第180日，下同）因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人自遭受意外伤害事故之日起下落不明，后经中华人民共和国（不含港、澳、台地区，下同）法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。被保险人身故前保险人已给付伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。2、意外伤害伤残被保险人自遭受意外伤害事故之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准，以下简称“《评定标准》”）所列伤残之一的，保险人按该《评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。（1）当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用《评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。（2）被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《评定标准》所对应的伤残保险金。保险人所负给付身故、伤残保险金的责任累计以意外伤害保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，本合同对该被保险人的意外伤害保险责3任终止。（二）急性病身故保险责任在保险期间内，被保险人突发急性病，并直接、完全因此而身故的，保险人按本合同载明的该被保险人的急性病身故保险金额给付身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。（三）意外伤害医疗保险责任被保险人在保险期间遭受意外伤害，直接因该意外伤害在医疗机构接受治疗，保险人在扣除应由被保险人享有的医疗费用发生地当地社会医疗保险补偿的金额后，按如下约定承担医疗费用：1、被保险人在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医疗机构接受治疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销范围的医疗费用，保险人扣除约定免赔额后，在本合同保险凭证上所载医疗保险金额范围内，按约定的比例给付医疗保险金。2、被保险人在中华人民共和国境外遭受意外伤害而在境外医疗机构接受治疗而发生的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除约定免赔额后，在本合同保险凭证上所载医疗保险金额范围内，按约定的比例给付医疗保险金。3、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限可按下列情况延长：门诊治疗以保险期间届满的次日起15日为限，住院治疗至出院之日或90日止（以先发生者为准）。4、若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括但不限于社会医疗保险机构、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险人给付的保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。5、在本合同有效期内，被保险人不论一次或多次发生本合同约定的医疗费用，保险人均按本条规定分别给付医疗保险金，但对同一被保险人累计给付的意外伤害医疗保险金总额以本合同保险凭证上所载意外伤害医疗保险金额为限。（四）急性病医疗保险责任投保人在投保本条第（二）款“急性病身故保险责任”的前提下方可投保本保险。被保险人在保险期间内突发急性病，并且自突发急性病之日起5日内，因该急性病在医疗机构接受治疗，保险人在扣除应由被保险人享有的医疗费用发生地当地社会医疗保险补偿的金额后，按如下约定承担医疗费用：1、被保险人在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医疗机构接受治疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销范围的医疗费用，保险人扣除约定免赔额后，在本合同保险凭证上所载医疗保险金额范围内，按约定的比例给付医疗保险金。2、被保险人在中华人民共和国境外突发急性病而在境外医疗机构接受治疗而发生的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除约定免赔额后，在本合同保险凭证上所载医疗保险金额4范围内，按约定的比例给付医疗保险金。3、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限可按下列情况延长：门诊治疗以保险期间届满的次日起15日为限，住院治疗至出院之日或90日止（以先发生者为准）。4、若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括但不限于社会医疗保险机构、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险人给付的保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。5、在本合同有效期内，被保险人旅行期间不论一次或多次发生本合同约定的医疗费用，保险人均按本条规定分别给付医疗保险金，但对同一被保险人累计给付的急性病医疗保险金总额以本合同保险凭证上所载急性病医疗保险金额为限。（五）丧葬处理保险责任被保险人发生第六条中“意外伤害保险责任”或“急性病身故保险责任”对应的保险事故的，在相关法律法规允许的情况下，保险人按实际支出的丧葬处理费用及遗体或者骨灰遣返费用给付丧葬处理保险金，但以该被保险人的丧葬处理保险金额为上限。丧葬处理费用包括运尸费、火化费、购买普通骨灰盒费用（以丧葬处理当地中等价格为准），若就地安葬，还包括墓穴、墓碑和灵柩实际支出费用；遗体遣返费用包括将遗体或者骨灰运送回被保险人日常居住地的运输费用及灵柩费用。（六）意外和突发急性病住院补贴保险责任在保险期间内，被保险人旅行期间遭受意外或者突发急性病，经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院治疗该意外引致的伤害或者该急性病，除另有约定外，保险人对每次住院天数超过3天的，按照“每日住院补贴金额×（每次实际住院天数-3天）”给付住院补贴保险金，每次住院补贴保险金以90日为限。若保险期间届满该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外和突发急性病住院补贴保险责任至其当次住院出院之时或者保险期间届满之日起第60日（以先发生者为准）止。保险人根据本合同针对每一被保险人给付的意外和突发急性病住院补贴保险金的日数累计以180日为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该被保险人的意外和突发急性病住院补贴保险责任终止。责任免除第七条被保险人因下列任何原因导致身故、伤残，保险人不承担保险责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时无民事行为能力的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的斗殴、被袭击或被谋杀；（四）投保人或被保险人的隐瞒、欺诈行为；（五）怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、5人工受孕以及由此导致的并发症，但意外所致的流产、分娩不在此限；（六）接受整容手术及其他内、外科手术；（七）未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物，药物过敏，医疗事故；（八）从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、跳伞、蹦极跳、登山、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演、蹦极、赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动；（九）投保前已有的伤害或疾病；（十）非因意外而下落不明；（十一）细菌或者病毒感染，热带疾病，但另有约定的不在此限；（十二）精神错乱或失常而导致的意外；（十三）战争、暴乱、恐怖主义活动，邪教组织活动，任何生物武器、化学武器、核武器，核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或者污染，另有约定的不在此限。第八条在下列期间，被保险人身故、伤残、支出医疗费用的，保险人不承担保险责任：（一）精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间；（二）被保险人醉酒或受毒品、管制药品的影响期间；（三）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；（四）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或被依法拘留、逮捕、服刑期间；（五）被保险人感染艾滋病（AIDS）或者感染艾滋病病毒（HIV阳性）期间。第九条下列情形下的身故、伤残，保险人也不承担保险责任：（一）未在《评定标准》中列明的伤残；（二）被保险人为接受治疗而出境；（三）境外非法务工，参与罢工、示威、游行。第十条对下列任何费用，保险人不承担保险责任：（一）搜寻和营救行动费用；（二）被保险人自突发急性病之日起5日内未在医疗机构治疗，自突发急性病第6日起产生的医疗费用；（三）一般性体格检查、健康检查、疗养费用，内固定医疗设备取出费用，康复治疗费用，维持治疗费用，除意外牙科治疗外的其他牙科费用，美容手术、外科整形费用，预防性手术费用，疫苗注射费用；（四）矫形、洗牙、洁齿、整容、美容、心理咨询、体检、疗养、静养、康复治疗、6健康护理、家庭病床治疗费用，修复、安装及购买残疾用具（包括但不限于特别支架、器材、轮椅、拐杖、义肢、助听器、义牙、义眼、配镜）费用，与购置移植器官、捐献器官、保存和运输器官相关费用，体外医疗装置或者器材费用，试验性治疗费用；但另有约定的不在此限；（五）非处方药品费，被保险人使用不受当地普遍认可的医疗、药品、护理、器械等而发生的费用，无原始发票的费用；（六）