医疗事故与案例分析

案例一：案件简述:万某肛门脓肿术后诱发癫痫医疗纠纷案，医疗事故技术鉴定陈述书万某肛门脓肿术后诱发癫痫医疗纠纷案,医疗事故技术鉴定陈述书一、医疗经过简述经查阅院方病历和询问患方在场亲属，患者万某医疗经过简述如下：2006年2月26日，患者万某，男，26岁，因肛门肿痛一天，听了广告后到南昌市某医院门诊就诊,体检:肛门外皮肤红,扪诊肛门后方触痛明显,波动感不明显,初步诊断为肛门脓肿,医生王某立即建议手术治疗，未作其它处理。2月27日上午9点30分，患者再次来到南昌市某医院，医生将其收入住院。现病史：患者入院前2天，突感肛门疼痛，大便时明显加剧，无发热，无腹痛及腹泻，无便血及肛内异物脱出，无粘液脓血；体格检查：体温37.4℃、脉搏98次/分、呼吸20次/分、血压143/77毫米汞柱，神志清楚，心肺和神经系统正常；专科检查：截石位、肛门缘规整，肛旁7点位可扪及一条索状硬肿，触痛明显，未指检，初步诊断为肛周脓肿。医生立即决定在30分钟之后，也就是10点进行手术，根本不由患者充分考虑，院方肛肠手术知情同意书和麻醉知情同意书，告知患者所行手术为脓肿肛瘘切开引流术，麻醉方式为椎管内麻醉。经仓促简单的术前准备后，患者就被送进了手术室，院方实际给患者实施了麻醉前给药﹢氯胺酮静脉全身基础麻﹢骶管麻醉的复合麻醉，实施的手术也扩大为一次性根治术。术后院方观察不细、处理不及时，当晚病人就出现体温升高、神志不清，至28日凌晨体温升至39.5℃，出现精神障碍、抽搐等症状，但院方在28日早晨查房时才发现，处理简单，到28日下午3点才用抗感染、镇静等药物。但患者仍持续高热不退，频发精神障碍、抽搐等症状，院方不能明确诊断，却截留病人不转，肆意耽搁病人宝贵的时间，在患者病情不断加剧，家属强烈要求下，才于3月1日承认“鉴于本院诊治条件”（见南昌市某医院出院记录），将患者转入省级医院。现患者出现四大伤害后果，即症状性癫痫、记忆力减退、肛周极度瘙痒和大便失禁，长期服用抗癫痫药，不能工作、生活自理能力差。二、代理患方在医学鉴定会上陈述，点击医疗行为存在的过失本案医疗结果对患方造成了沉重的精神打击和严重的肉体伤害，患方对院方的医疗行为本能地产生了诸多疑虑，同时，也鉴于医学的专业性特点，特提出以下问题与各位专家共同商榷。1、院方及其医务人员资质问题。医疗护理工作是人命关天的职业，国家《执业医师法》以及《医疗机构管理条例》对医疗机构和医务人员的准入要求都非常的严格，因为患方无法知道院方及其医务人员的资质，但由于院方在对患儿医疗过程中暴露出的种种不规范，且媒体既往也有过关于医护资质的负面报道，使得患方对他们的资质产生强烈的质疑。希望医学会鉴定办公室及专家组认真核实全部参与患者万某医疗过程医护人员的资质，包括南昌市某医院的医疗机构执业许可证正副本，手术医师王某、苏某均为中医师，而肛周脓肿一次性根治术本应由临床专业外科医师主刀，王、苏二人为超范围执业，麻醉医师李系临床专业外科医师，也是超范围执业，院方任用医务人员超范围执业，存在明显过错，没有确保病人得到基本合法的医疗安全，是导致病人出现严重后果的原因之一。2、手术指征问题。患者因肛门肿痛二天，体检发现肛管7点处有一条索状硬肿，病历中显示院方并未记录发现病人有肛瘘形成，院方在尚未给脓肿确切定位的情况下，连基本的高位还是低位的脓肿，以及是否成脓期都没有搞清，更别说脓腔所在间隙位置等确切情况，就要求病人作脓肿肛瘘切开引流手术，而根据临床常规，此时病人尚属早期，应当给予抗感染治疗，一个可以择期的手术，院方却如此急于手术，不由得患方产生这样的联想，院方是在真心为病人着想，还是在为自己的病源或是钱袋子着想，院方有揽抢手术之嫌疑。3、术前准备问题。按照临床常规，肛周脓肿要在条件具备、脓肿内口又明确的情况下，方能行根治术，而且术前要做好相应准备，院方在这方面做得怎样呢？从院方提供的病历中，我们发现院方存在术前准备不足和术前告知欺诈，一是术前检查不细，指检或肛镜等基本检查未做，对脓肿和内口的定位模糊；二是肛门手术是有菌手术，院方未进行有效的术前预防性抗感染，且术后也未及时抗感染；三是术前告知具有欺骗性，从院方病历中的肛肠手术知情同意书和麻醉知情同意书中可以发现，院方术前告知患者所行手术为脓肿肛瘘切开引流术，麻醉方式为椎管内麻醉，而院方实际给患实施了麻醉前给药﹢氯胺酮静脉全身基础麻﹢骶管麻醉的复合麻醉，且未经患者同意，擅自将手术扩大为一次性根治术。由此也可以看出，院方术前告知有诱导病人手术之嫌疑，侵犯了患者的知情同意权和手术方式自由选择权。纵所周知，氯胺酮有诱发癫痫的副作用；而扩大为根治术，手术对组织的侵扰更大，术后感染和细菌播散的机率更高、面更大，不能排除患者后来的脑部感染和癫痫与扩大麻醉和扩大手术无关。4、术后治疗问题。院方在对患者术后治疗护理上存在三个方面的不足：一是观察不细，麻醉和术后病人是重点监护对象，患者在手术当晚就体温升高，神志逐渐异常，而院方在次日早上交班时才发现病人神志不清，全身抽搐，责任心极差；二是抗感染治疗不及时，术后前三天是感染的好发期，患者术前就有低烧，术后体温逐渐升高，至28日凌晨体温升至39.5℃，出现神志不清、抽搐等症状，败血症的可能性极大，而院方直到28日下午3点才上头孢抗感染、镇静等药物，降低体温的措施也不得力；三是转院不及时，患者术后持续高热不退，频发精神障碍、抽搐等症状，院方不能明确诊断，却截留病人不转，肆意耽搁病人宝贵的时间，在患者病情不断加剧，家属强烈要求下，才于3月1日承认“鉴于本院诊治条件”（见南昌市某医院出院记录），将患者转入省级医院。纵所周知，严重和持久的高热惊厥可以导致包括神经元缺失和胶质增生的脑损害，主要在颞叶内侧面，尤其在海马体，而产生症状性癫痫。CT结果也证实该病人新发大脑损伤的事实，因此，该例病人符合因高热惊厥后遗症状性癫痫。5、损伤肛门括约肌问题。患者术后遗留大便失禁现象，这点在后转的省级医院的病历中已经明确，认为是手术损伤患肛门括约肌的结果，我们认为这是南昌市某医院过错造成。因为术前院方告知，以及术前患者也只同意院方作切开引流术，这个手术一般是不会伤及括约肌的，而院方擅自扩大手术范围，且不注意保护正常组织、切除组织面过大，造成患者括约肌严重损伤，以致大便失禁。同时也是由于擅自扩大手术范围，造成局部神经受损，以致患者肛门周围术后极度搔痒，久治难愈。从法理上来讲，未经患方同意而对患者实施的肉体损害，就是一种故意伤害。各位专家，综上，我们认为医方存在明显的医疗过错，术前告知侵犯患者知情权、术前准备不足、责任心不强、违反操作规程、治疗不当、转诊不及时等行为和事实，对患者的不良后果有不可推卸的责任，对照卫生部《医疗事故分级标准（试行）》，构成二级丁等医疗事故。同时，我们通过对该病例的深入了解，也有这样的感受，院方为急于截住病人，追求经济利益，视病人如商品，视手术如儿戏，不尊重病人、不遵守技术规范，最后导致严重后果的发生，给病人造成严重的肉体痛苦和巨大的精神伤害。希望各位专家不要在鉴定报告中刻意回避以上质问，如果医方不能拿出充分的证据排除上述可能，不能给患方一个合理满意的答复，就应当按照举证责任倒置的原则，以实事求是的态度和客观公正的精神认定医方的过错，还患方一个公道。案例二：案情介绍：２００５年７月某日上午８时，对于时年２６岁的青年农民沈玉得来说是个灾难的日子。沈玉得在路上行走时，被一辆手扶拖拉机撞伤左腿，致左下肢外伤后出血、疼痛、不能活动。２小时后，沈玉得被送到城阳医院治疗。经医院检查，沈玉得左大腿外侧中下１／３至小腿中段见长约２５ｃｍ左右伤口，创缘不整，挫伤严重。Ｘ片示：左胫骨外侧平台粉碎性骨折，左腓骨粉碎性骨折。入院诊断：左胫骨外侧髁开放性粉碎性骨折；左腓骨开放性骨折；左下肢软组织挫裂伤；左腓总神经损伤。当日上午１０时，在连续硬膜外麻醉下进行左小腿软组织撕裂伤清创缝合术＋左胫骨外侧髁粉碎性骨折复位内固定术，术后予抗感染、止血、消肿等治疗。７月２３日１８时患者左足不能活动，感觉消失，疼痛剧烈，左下肢有浓烈腥臭味，且有气泡产生，予伤口拆线引流，见伤口内肌肉组织坏死，予双氨水及生理盐水冲洗伤口，医院建议患者转上级医院治疗。沈玉得在城阳医院治疗共花医疗费３８４７．９４元。２００５年７月２４日，沈玉得因左膝部外伤，于术后约４０小时，因伤口大量渗血恶臭约１６小时转住江苏省人民医院。经江苏省人民医院检查：沈玉得左侧大腿近端下方见约５ｃｍ×５ｃｍ皮肤缺损，局部皮肤发黑，挫伤严重，左大腿肿胀明显，膝关节外侧及小腿侧皮肤裂开长约２５ｃｍ，肌肉发黑恶臭，小腿及足肿胀明显，小腿后方挫伤严重，足部皮肤苍白。血常规ＷＢＣ３８．６×１０９／ＬＲＢＣ４．５１×１０１２／ＬＮ９２％。入院诊断为中毒性休克；左下肢坏疽。急诊在全麻下进行左大腿中上段截肢术。堂上争辩——原告被告各执一词沈玉得怎么也没有想到，自己因车祸被撞伤腿到医院治疗，到头来却把腿治没了。年纪轻轻就失去了一条腿，将来的生活可怎么过呀！面对这突如其来的沉重打击，沈玉得如万箭穿心，一度痛不欲生。他认为这都是医院不负责任治疗不当造成的。他一怒之下，将城阳医院告上法庭。沈玉得诉称，我因被撞伤左腿，而到被告处治疗。由于被告的医务人员严重不负责任，治疗措施不当，致使我左腿严重感染而被高位截肢，故要求被告赔偿原告医疗费６６３２１．７８元，交通费２４００元，住院伙食补助费１００８元，护理费１７０４０元，误工费３５３５５．８６６元，被抚养人生活费２８５３６元，残疾赔偿金６３３１２元，精神抚慰金３００００元，残疾辅助器具费２２４８９５元，营养费１００００元，鉴定费７５００元，诉讼费２０００元，合计４８８３６８．６４元的４０％即１９５３４７．４５６元。被告城阳医院却拒不承认自己治疗有错，他们辩称，我院对原告病情诊断明确，治疗方法正确，处理及时，不存在原告所诉情况，原告左大腿上段截肢是因严重的原始损伤及特殊细菌感染造成的，与我院医疗行为无关，不同意原告的诉讼请求。法庭上，原告、被告各说各的理，互不相让。庭审焦点——医院治疗是否得当医院的治疗过程是否得当？这无疑成了双方争议的焦点。由于双方争议太大，沈玉得主动申请省、市医学会鉴定。先经宿迁市医学会鉴定不属医疗事故，尔后，沈玉得又申请江苏省医学会鉴定，经法院委托江苏省医学会鉴定，分析意见为：１．医方在沈玉得的诊疗过程中，诊断明确，治疗方法基本正确。２．患者目前的左大腿上段截肢与严重的原始损伤及特殊细菌感染有关，与医方的诊疗行为无因果关系。３．医方在诊疗过程中，对临床表现所体现的严重细菌感染认识不足，术后观察、处理不仔细，不及时。结论为不属医疗事故。沈玉得伤经法医鉴定为五级伤残，需安装假肢。法院判定——医院分摊２５％经济损失法院审理认为，虽原告左大腿截肢与严重的原始损伤及特殊细菌感染有关，与被告的诊疗无直接因果关系，不属于医疗事故，但被告在诊疗过程中，对临床表现所体现的严重细菌认识不足，术后观察处理不仔细、不及时，是对原告截肢的间接原因，对原告损失应负相应的民事赔偿责任。原告主张的护理费应按其住院时间、两人、农村居民人均纯收入标准计算为１６１８．４元。原告主张其误工费应按卫生行业在岗职工平均工资计算证据不足，其误工费应按农村人均纯收入计算，至评残之日为７３９８．４元，原告精神损害抚慰金，根据其伤残等级等酌定为２００００元，原告安装假肢期间费用为一次按７日计算为２４５元。调解不成，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第１２８条、《中华人民共和国民法通则》第１１９条之规定，判决如下：原告沈玉得医疗费６６３２１．７８元，交通费２２００元，住院伙食补助费１００８元，护理费１６１８．４元，误工费７３９８．４元，被抚养人生活费２８５３６元，残疾赔偿金６３３１２元，精神损害抚慰金２００００元，残疾辅助器具费用２０８３９０元，鉴定费７０００元，合计４０５７８４．５８元，由被告城阳医院赔偿２５％，即１０１４４６．１５元。