医疗制度讲座

医疗制度医务科首诊负责制1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。2、门诊首次接诊医师，对属于急诊抢救病人来不及转到急诊科前，必须负责病人的抢救工作，并护送至急诊科，交急诊科医师处理后，方能离开。非急诊患者不属于本科诊治范围的要在问诊、检查后才能决定，并在门诊卡上按规定记录好，注明“请××科会诊”，再由病人持病历卡到××科诊治。以后按门诊会诊制度规定进行。3、急诊应在5分钟内接诊，对非属本专业急诊患者接诊后，经问诊、检查后，在门诊卡上按规定做好记录，并注明“请××科会诊”，待××科医师来后，讲明情况方可离开。必要时共同参加抢救。4、病房首次接诊医师对病人要及时检查和处理，并做好记录，必要时请求上级医师处理解决，下班前做好交班工作。5、无论门诊、急诊、病区对于危重病人在病情未稳定前不得随意转诊、转院，对诊断、治疗有困难者，及时叫上级医师处理，病情允许转诊、转院时，要及时报告有关领导或总值班妥善处理。6、严禁院内各科室、各专业之间互相推诿、扯皮、延误抢救时间。危重病人抢救制度1、对于危、急、重病人应先后就地抢救治疗，待病情允许才由专人护送至病房交接后方可离开。决不能以“无床位“一推了之，或因未带钱拒作有关手术、检查、不予及时输血，必要时报告有关领导或总值班。2、超过医院诊治能力的危、急、重病人如病情允许转院，经请示上级医师或科主任后并向病人或家属讲明情况，途中风险征得患者或家属同意签字后进行。必要时报告有关领导或总值班。3、危、急、重病人应实行首诊负责制，严禁各科室、各专业间互相推诿、扯皮，并切实抓好危重病人、复合伤病人的多科会诊及二唤会诊，提高急诊医疗质量，提高危重病人抢救成功率。4、危、急、重病人在抢救过程中，若对诊治有困难或出现意外情况，应及时向有关领导或总值班汇报，及时请二唤会诊或医院抢救小组共同参予抢救。值班及交接班制度1、为保障医院各项工作顺利进行，各科室必须科学合理地安排工作，排好班。排班后值班人员不得随意擅自调换或更改。确因特殊情况需要调班者，必须向科主任或排班者说明，经协调后方可换班。2、值班人员必须按时交接班，做到不迟到、不早退。并必须做到接班者未来，交班者不走。3、交班者应将重病人、新病人和有关需要处理事宜记入交班簿，并签全名。接班者了解上述情况后签全名。危重病人必须进行床头交班，重点掌握病情。4、交接班人员必须参加晨会集体交班，晨会时间原则上不超过15分钟，若有特殊情况不得超过30分钟。5、值班医师负责各项医疗情况处理，并记入病程录，遇有疑难问题，应及时请上级医师解决。6、对急诊入院病人要及时检查，给予必要的诊疗处理，并书写首次病程录。7、值班医师不得擅离岗位，有事必须离开时，应向值班护士说明去向及联系方法。8、值班医师交班时将处置情况除记入病历外，应向经管医师口头重点交清，必要时向上级医师或科主任汇报。9、检验、放射、药剂等有关人员可参照执行，应努力完成班内所有工作，以保障临床工作顺利进行。会诊和转诊制度一、院内会诊、转诊：1、门诊病人实行首诊负责制。如需要转科检查，可在门诊病历上注以“请××科会诊”字样，接受会诊科室不得推诿，应优先就诊，认真做好问诊、检查及处理工作，并详细记录。2、住院病人院内科间会诊，需填写会诊单，并经主治医师签字后再送往应邀科室（值班时不受此限），除专科特殊需要外，一般不指定专人。各临床科室应安排会诊责任医师，急诊应随邀随到。一般病人不超过24小时。3、会诊时，经管医师应为会诊准备好必要的临床资料并陪同检查，介绍病情。应邀医师认真填写好会诊记录，遇疑难、危重或处理有困难者，及时请本科上级医师会诊。4、会诊后若需转科治疗，经管医师应开出转科医嘱，写好转科记录，连同病人所有临床资料同时转出，派人护送病人至新科室，并交好班，接纳科室应优先照顾，不得推诿，及时书写接科录及开出医嘱。5、院内集体会诊：因病情需要多科集体会诊，由需会诊科主任或负责人向医务科汇报，医务科同意后，确定时间，通知有关人员参加。医务科派人参加，并做好登记和记录。医嘱制度1、医嘱是关系病人生命安危的大事，无论下达医嘱或执行医嘱，都要十分严肃认真，医师下达医嘱后应复核一遍，护理人员执行医嘱必须认真核对，严格遵照技术操作规程。实习、进修人员应在上级医务人员指导下进行操作。2、医嘱一般于上班后2小时内开出，医师开医嘱要字迹清楚、内容完整、层次分明，转抄和整理时必须准确，不得涂改，如必须更改或撤销，应用红笔填写“取消”字样，并签全名。3、临时医嘱写明时间，并向护士交代清楚，及时执行，下医嘱者及执行者应签全名，并注明执行时间。4、口头医嘱：只适合紧急抢救时或正在手术过程中。在医师下达口头医嘱后，执行护士必须复述一遍，无误后执行，事后补记医嘱。5、手术后应立即开出术后医嘱，并在该项下划上红线，同时停止术前医嘱。6、医嘱应经常定时核对，医嘱单超正反两页应重新整理，在重整医嘱上划上红线，并记录重新整理时间，对原医嘱单空白栏划红线所示以下无医嘱。7、转院、转科、住院、死亡病人应在临时医嘱栏中注明时间。8、上述条例未尽事宜，按省厅《甘肃省医院病历书写规范》执行。病例讨论制度1、讨论会由科主任或副主任医师以上职称主持，有关医护人员参加。根据需要可邀请有关科室参加，必要时院领导和医务科派员参加讨论。2、主管医师必须做好讨论前的各项准备，重点介绍病史、体检、诊断要点和治疗经过，对死亡病例提出死亡原因，对疑难、危重及术前病人提出初步意见。3、讨论记录应根据当时讨论情况整理后，及时记入专门病例讨论记录本内，记录讨论地点、时间、参加人员、病例报告人、发言人、总结意见、科主任及记录人签名（均须签全名）。一式二份，医务科、科室各一份，并将病例讨论摘要记录于病程录中。一、危重、疑难病例讨论1、入院三天经入院讨论后仍不能确诊的病例或在诊疗过程中出现的疑难问题，必须及时进行疑难病例讨论。2、讨论目的必须明确，提出尽早解决诊断治疗问题上的意见。二、术前病例讨论：1、对难度较大和开展重大新手术的病例，均应做好手术前讨论。2、讨论中要拟定手术方式，麻醉选择、术中、术后可能出现的意外及需采取的措施、观察要点、注意事项等，以及护理要求，手术分工。三、死亡病例讨论：1、凡死亡病例均应讨论，一般病例于死亡一周内完成，特殊病例及时讨论。2、讨论力求明确诊断、死亡原因，提出可靠性依据，实事求是总结经验教训。病历书写制度病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化、症状体征、治疗效果、检查结果等；病历的记录与病人疾病的整个诊疗过程是同步进行的，因此病历是伴随着疾病诊疗过程而形成的。同时病历还是详实的教学、科研资料，是医学信息统计的原始资料、是衡量医院技术和管理水平的标志，是收费的依据，是法律文书。因此，也就要求病历书写必须严格按照《病历书写规范》的规定执行。一、基本要求1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历需要复写的资料可用蓝或黑色墨水的园珠笔书写。2、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征，疾病名称等可以使用外文。3、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，并签全名，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、病历书写内容要求客观真实、重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。5、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。7、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗手术、实验性临床医学等），应当由患者本人或书面委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。二、门、急诊病历书写要求1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等）。2、门（急）诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄不能写“成”。门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的，应当书写留观期间的观察记录。三、住院病历应注意的问题1、患者告知书、选择书及授权书的签署。2、首次病程录中的入院病史、体检及辅助检查的归纳要求重点突出、逻辑性强、诊断、鉴别诊断、诊疗计划明确。并应于患者入院的8小时内完成。3、病历书写力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成。患者入院不足24小时即出院的，可以书写24小时内入出院录；不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。再次或多次入院录亦应在患者入院后24小时内完成。4、病程录按规定要求及时记录。上级医师查房录应于患者入院后48小时内完成，记录时首先标明记录的日期、时间、查房医师的姓名及专业技术职称，再另起一行记录查房的具体内容。对于下级医师记录的内容，查房上级医师应及时审核、修改、签署全名，并注明修改日期。5、非手术病人在入院72小时内进行主要病情、重要体检、检验及影像检查结果、诊断，已采取的医疗措施，拟进行的诊疗措施、医疗风险，重要或主要药物的严重不良反应，患者及家属应注意的事宜，并发症及预后的谈话告知记录。记录时要注明日期、时分、并单独以书面形式记录在病程录中。对拟进行手术，有创检查或风险较大的诊疗活动，除进行上述告知外，尚须增加有创检查谈话，麻醉、手术知情同意书，并对可能出现的可预料或意外的情况，已采取或拟采取的防范措施，进行说明和记录。6、不断强化知情同意谈话，若诊断、诊疗方案有较大修改，患者病情明显变化、特殊检查或治疗、出现严重的药物毒副作用等，都必须及时进行知情谈话、记录、并需医患双方签字。7、手术记录及术后首次病程录应由术者术后即时记录，并对术中所见（如病灶的部位、大小、对相邻器官的影响、淋巴结的情况等），病人回病房时的一般情况、术后处理、术后注意事项、术后可能出现的并发症等进行告知、记录，并要求医患双方签字。8、术中置入内置材料（如骨科的内固定、人工关节、心脏起搏器及导管、其它腔内支架等），术前谈话中应说明患者选择的类型，手术记录中应记录植入材料的厂家、类别、类型数目，产品合格证及编码识别应贴于统一表格内。9、强调治疗的合理性，整个诊疗过程是否符合医疗原则和规范，药物调整是否及时；检查项目是否合理，药物的使用是否符合指征，选药、剂量是