医疗法律关系风险指引手册

-1-医疗法律关系风险及防范手册近年来，随着我国经济、社会、文化等各项事业的快速发展，人民群众不断增长的医疗服务需求与医疗服务能力、医疗保障水平的矛盾日益突出，人民群众对疾病的诊治期望与医学技术的客观局限性之间的矛盾日益突出，因医疗产生的医患纠纷呈频发态势，严重影响医疗秩序，一些地方甚至出现了因医疗纠纷引发的群体性事件，成为影响社会稳定的突出问题。无论是医疗机构还是患者，在发生医疗纠纷时都应该理性选择合理合法的方式来维护自身的利益。在医疗过程中，医疗机构的医疗行为、医患之间达成的医疗服务合同关系是受法律调整的医疗法律关系，我所一直专注致力于为医疗诉讼案件当事人提供专业法律服务，现结合多年的医疗诉讼代理业务经验对医疗诉讼案件中基本的法律知识及常见问题予以归纳总结集成一本手册，但愿对医疗法律关系中的双方当事人正当维护自己的合法权益有所裨益。（加个目录）一、医疗法律关系医疗法律关系即医疗机构在实施医疗行为过程中，与患者形成的权利义务关系。二、医疗法律关系纠纷民事诉讼案由的确定-2-三、医疗损害责任纠纷1.“医疗损害侵权责任纠纷”的构成要件主观过错医疗侵权行为医疗损害结果因果关系2.适用医疗损害责任纠纷的主要法律规范《民法通则》《侵权责任法》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》《医疗事故处理条例》（以下称《条例》）医疗法律关系纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷合同纠纷服务合同纠纷侵害患者知情同意权责任纠纷医疗产品责任纠纷-3-3.关于医疗损害赔偿案件的法律适用问题根据最高人民法院《关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》的精神《医疗事故处理条例》施行后，诉到法院的医疗事故损害赔偿纠纷参照条例的有关规定办理，因医疗事故以外原因引起的其他医疗赔偿纠纷适用民法通则的规定，由此造成了医疗损害赔偿案件在法律适用上的“二元化”，但在实践中，与因医疗事故以外原因产生的医疗行为相比，医疗事故无论是在过错上还是在损害结果上，都更为严重。由于适用不同法律的差异，造成赔偿标准的差别比较大，显然对医疗事故的受害人是不公平的，不利于平衡医患之间的利益关系。为妥善解决赔偿标准上的不平衡问题，山东省高级人民法院审判委员会经研究认为，对于医疗事故损害赔偿纠纷，如果根据医疗事故处理条例计算的赔偿数额明显低于按照最高法院人身损害赔偿司法解释计算的数额的，可酌情提高赔偿数额，但最高不应超过最高人民法院人身损害赔偿司法解释所确定的范围和标准。4.一般医疗损害侵权责任赔偿与医疗事故损害侵权责任赔偿（以构成医疗事故为前提）的区别法律适用鉴定类别赔偿项目权益保护一般医疗损害侵权责任赔偿适用于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》司法鉴定医疗费；误工费；住院伙食补助费；陪护费；残疾生活补助费；残疾用具费；丧葬费；被扶养人生活费；交通费；住宿费；精神抚慰金、死亡赔偿金。有利于患者区别名称-4-医疗事故损害侵权责任赔偿参照适用《医疗事故处理条例》医疗事故技术鉴定除死亡赔偿金之外的其它人身损害赔偿项目有利于医疗机构5.关于医疗事故的鉴定问题由于受到法律适用“二元化”的影响，实务中出现了患者要求医疗过错鉴定，而医疗机构要求医疗事故鉴定的冲突现象。这种情况下，根据《医疗事故处理条例》和最高人民法院司法解释的精神，应当坚持医疗事故鉴定优先的原则，支持医疗机构申请医疗事故鉴定的请求；对于经医疗事故鉴定不构成医疗事故的，可以根据患者的申请，进行医疗过错鉴定。6.何为“医疗事故”？根据《条例》规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。7.医疗事故技术鉴定（1）鉴定机构根据《条例》规定，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作；省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。（2）鉴定事项医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；医-5-疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；医疗事故等级；对医疗事故患者的医疗护理医学建议。（3）申请鉴定委托人接受医疗事故争议的卫生行政部门或医疗事故争议医患双方共同委托。（4）“再次鉴定”的时间限制根据《条例》规定，当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起１５日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。（5）鉴定程序委托人申请→医学会受理→5日内通知委托人提交鉴定材料→委托人10日内提交鉴定材料、书面陈述意见及答辩→45日内出具《医疗事故技术鉴定书》（6）所需提交的鉴定材料住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。（7）医患双方提交鉴定材料时的权利义务-6-在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医患双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。（8）医疗事故等级划分根据《医疗事故分级标准（试行）》的规定，医疗事故划分为四级，医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。Ⅰ、一级医疗事故一级甲等：死亡。一级乙等：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。Ⅱ、二级医疗事故二级甲等：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。二级乙等：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。二级丙等：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。二级丁等：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。Ⅲ、三级医疗事故-7-三级甲等：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。三级乙等：器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。三级丙等：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。三级丁等：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。三级戊等：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。Ⅳ、四级医疗事故造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故（9）医疗事故中医疗过失行为责任程度的划分：根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：Ⅰ、完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。Ⅱ、主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。Ⅲ、次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。Ⅳ、轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。-8-（10）“医疗事故”免责事由根据《条例》规定下列情形不属于医疗事故：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。（11）鉴定费用的承担经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。8.不构成“医疗事故”就不赔偿吗?《条例》第49条第2款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”所以有的人就认为不构成医疗事故医疗机构就不赔偿，这显然是一种误解。《民法通则》第106条规定：“公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”这是我国民法确立的对侵权行为造成损害予以救济的基本原则，也是法制社会对人权提供的最基本的法律保障，作为行政法规的《条例》，不可能与民事基本法的这一基本原则相抵触。《条例》调整的仅是因医疗事故而造成的损害赔偿纠纷，仅限于医疗行政处理的层面。而对于不属于医疗事故、没有经过医疗事故鉴定或者经鉴定不属于医疗事故的其它因医疗行为而造成的人身损害赔偿纠纷，自应当适用《民法通则》的相关规定处理。所以，对于《条例》第49条第2款的规定，应当理解为：不构成医疗事故的，医疗机构不能按照《条例》的规定承担赔-9-偿责任。但是，该条规定并没有免除其按照《民法通则》有关规定应当承担的侵权的民事赔偿责任。在有的情况下，虽然患者身体因医疗机构的过错行为受到了损害，但是经过鉴定，医疗机构的行为不构成医疗事故，或者没有经过医疗事故鉴定以及无法进行医疗事故鉴定。对于这类情况的医疗纠纷，当然不能作为医疗事故进行处理。但医疗机构仍应当对因自己的过错行为给患者身体造成的损害承担民事赔偿责任。不能因为医疗机构的过错行为不构成医疗事故，就不对受害人的损失承担赔偿责任。9.一般医疗损害赔偿案件中医疗机构过错的认定《侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。一般医疗损害赔偿案件中，医疗机构适用过错推定原则。10.一般医疗损害赔偿案件中“医疗过错司法鉴定”事项（1）医疗机构的诊疗行为有无过错；（2）医疗机构是否尽到告知义务；（3）医疗机构是否违反诊疗规范实施不必要的检查；（4）医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系；（5）医疗过错行为在损害结果中的责任程度；（6）人体损伤残疾程度；（7）其他专门性问题。-10-11.医疗损害侵权责任纠纷的诉讼时效应如何把握?医疗损害侵权责任纠纷案件，实质上是因医疗过失致人损害的侵权行为引发的民事赔偿纠纷。适用的是《民法通则》关于人身损害的诉讼时效规定，其诉讼时效期间为一年。在医疗纠纷诉讼中，由于医疗行为的特殊性，一些患者根本就不知道自己是什么时间受到的伤害，或者根本就不知道自己已经受到了伤害，以为病就是那样。以某一案件为例，患者十七年后才知道自己之所以自幼下肢瘫痪的原因，是因为出生八个月的时候，在医院去割了脊背上的一个“猴子(硬脊膜膨出)”造成的。受伤害之日原告出生只八个月，而向法院起诉是在十七年之后。经审理，法院判决赔偿近32万元。《民法通则》第137条规定：“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。”医疗行为是一个十分复杂的特殊行为，究竟是什么时间受到的侵害，以及是不是受到侵害，并不是一般人都能够知道或应当知道的，所以一定要仔细把握。知道或应当知道包括以下两个方面的内容：一是知道自己被侵害了，二是还要知道自己是被谁侵害了。不知道侵害人，怎么起诉?起诉谁?这是个简单的常理问题。所以，诉讼时效期间还应当包括自查清侵害人之日起计算。例如，艾滋病潜伏期长达十年，十年后知道自己肯定是被侵害了，但也很难查清是被谁侵害了。因为每一次的进医院，每一次注射打针、抽血化验，甚至拔牙，都有可能被不洁医疗器械所感染。《最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见(试行)》第168条规定：“人身损害的诉讼时效期间，伤害