出血性疾病.

出血性疾病〔概念〕是止血功能障碍所引起的自发性出血或损伤后难以止血。〔正常止血及凝血机制〕一、止血机制（一）血管因素（二）血小板因素（三）凝血因素（四）血管外因素血管损伤胶原暴露血管收缩组织因子Ⅻ因子激活出血PLT粘附聚集释放5-HTTXA2(血栓烷)血流缓慢血小板粘附、聚集、释放血小板血栓血凝块形成内外凝血系统激活血管外血肿压迫止血二、凝血机制凝血过程在理论上分三阶段，第一阶段有两条途径。激肽释放酶原（PK）及高分子量激肽原（HMWK）参与凝血。内源途径外源途径负电荷物质ⅫⅪⅨⅪaⅫaⅨaCa2+PLⅧⅩaCa2+PLⅤ高分子量激肽原(HMWK)激肽释放酶原激肽释放酶组织损伤ⅢⅦCa组织因子PLⅩ10″↓（8～14″）①凝血活酶生成②凝血酶生成2～5″凝血酶原凝血酶③纤维蛋白生成2～5″纤维蛋白原纤维蛋白(可溶性)ⅫⅩⅢaCa++纤维蛋白(稳定性)三、抗凝系统凝血各阶段的凝血因子及复合物均有相应的拮抗物或抑制因子。（一）抗凝因子①抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）：占血浆抗凝血酶总活性75%AT-Ⅲ（丝氨酸蛋白酶的抑制物）凝血酶、Ⅲa、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹ、激肽释放酶等。灭活在肝素存在时②蛋白C（PC）系统(糖蛋白)PC凝血酶调节蛋白凝血酶复合物(VK依赖因子、肝内合成)蛋白S抑制纤溶酶原激活物抑制物(从而增强纤溶)aAPC(活化的蛋白C)Ⅴa、Ⅷa(灭活)（二）纤溶系统纤溶酶原激活物(血、组织、尿)纤溶酶原激活物抑制物(PAI)纤溶酶原激活物抑制物(PAI)XYDDE纤溶酶纤维蛋白(原)ABC(小分子多肽)纤溶酶原（三）细胞抗凝：单核-巨噬CS吞噬多种凝血因子（如凝血酶原复合物、FDP、Ⅸa、Ⅹa、Ⅶa等）。〔分类〕一、血管壁功能异常（一）遗传性：遗传性出血性Cap扩张症、家族性单纯性紫癜。（二）获得性：感染、化学、药物、代谢因素（VC、VP缺乏等）。（三）过敏性：过敏性紫癜。（四）其他：单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜。二、血小板异常（一）血小板↓①生成↓：AA、ALL、感染、药物抑制等。②破坏过多：ITP、药物免疫性血小板减少性紫癜。③消耗过多：DIC、血栓性血小板减少性紫癜。（二）血小板↑①原发性：原发性血小板增多症②继发性：CML(慢粒）早期、脾切后、感染、创伤等。（三）血小板功能缺陷①遗传性：血小板无力症、巨大血小板病。②继发性：药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。三、凝血异常（一）遗传性：血友病甲、乙、因子Ⅺ缺乏症，血管性血友病（Von.Willebrand）。（二）获得性：严重肝病、尿毒症、DIC。（三）抗凝物↑或纤亢：因子Ⅷ抗体、因子Ⅸ抗体、肝素样抗凝物、抗凝药物治疗、原发性纤溶及DIC。〔诊断〕一、病史和体征二、实验室检查（一）筛选试验：(判断血管、PLT还是凝血问题）血管因素及血小板1．束臂试验（+）2．出血时Duke（=）1-3′4′异常3．血小板↓或质异常4．血块回缩试验凝血因素：1．CT4-12′2．PT3.APTT4.TT束臂试验（tourniquertest或者capillaryfragilitytest，CFT）方法：在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划一直径5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。正常新出血点在10个以下。血小板减少症，过敏性紫癜、维生素P或C缺乏症等毛细血管脆性增加，新出血点超过10个以上，称束臂试验阳性。（二）特殊检查（进一步查明出血的病因）1．血小板异常的检查（1）血小板形态、血小板分散不成簇、血小板无力症（2）血小板粘附试验：↓PLT无力症↑见于血栓性疾病（3）血小板聚集试验：↓PLT无力症、尿毒症等，↑DIC早期、血栓疾病其他：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa自身抗体测定，血小板相关抗体测定，血小板释放功能检查（PF4，血浆β-血小板球蛋白检查），花生四烯酸代谢产物（TXβ2，6-酮-PGFIa）及血小板超微结构。2．凝血功能障碍的检查（1）凝血活酶生成试验及纠正试验正清：Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ钡浆：Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ凝血活酶生成时间纠正试验血友病甲乙因子Ⅺ缺乏患浆延延延患浆+正清纠纠纠患浆+钡浆纠不纠（2）PT纠正试验凝血酶原缺乏Ⅴ缺乏Ⅶ、Ⅹ缺患浆延延延玉浆+正清1/10纠不纠患浆+钡浆1/10不纠纠不蝰蛇毒在Ca++存在可激活Ⅹ因子，蝰蛇毒能纠为Ⅶ乏，不能纠正为Ⅹ缺乏。（3）TT：测（4）因子含量及活性测定：FIb、因子Ⅷ：C，VWF抗原（VWF：Ag）及因子Ⅸ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ等。纤维蛋白原类肝素样物质FDP等3.抗凝异常4.纤溶异常〔诊断要点〕病史+临床表现+筛选实验+归类诊断的特殊检查。〔治疗要点〕一、病因治疗二、止血措施〔治疗要点〕一、病因治疗1.治疗原发病：肝病、肾脏疾病、重症感染等。2.避免加重出血的因素：扩血管和抑制血小板聚集的药物。〔治疗要点〕二、止血措施1.补充凝血因子和血小板2.止血药物：（1）维生素C、安络血、芦丁、垂体后叶素、皮质激素等。（2）维生素K（3）其他：抗纤溶药：EACA、PAMBA；血小板生成素；凝血酶、立止血、明胶海绵等。3.局部压迫止血。过敏性紫癜（allergicpurpura）〔概念〕是一种常见的血管变态反应性出血性疾病。引起广泛的小血管炎，使小A和Cap通透性、脆性增强，主要表现为皮肤淤点和紫癜。伴腹痛、关节痛、便血、血尿及水肿、荨麻疹。〔病因和发病机制〕病因很难确定。一、感染：细菌（β-溶血性链球菌等、TB、肺炎球菌）、病毒（流感、风疹、水痘、麻疹）、肠道寄生虫。二、食物：鱼、虾、蟹、蛋、乳等食物蛋白。三、药物：抗生素（青、链、红、氯、SD）解热镇痛药，异烟肼等。四、其他：寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种。发病机制上述各种原因所致变态反应产生的炎症介质引起小血管的炎症，使通透性增加，血浆外渗，导致出血和水肿。常见出血部位：皮肤、黏膜、胃肠道、关节腔和肾脏。〔临床表现〕1～3周前有上呼吸道感染史，首症多以皮肤紫癜常见。一、紫癜型：反复瘀点、瘀斑。①多见于下肢及臀部②分布对称③分批出现④瘀点大小不等，可融合成片或高出皮肤表面。⑤可伴痒感，可融合成大血泡，中心呈出血性坏死。⑥少数可伴眼睑、口唇、手、足等局限性血管性水肿。二、腹型（Henoch紫癜）①腹痛：位于脐周或下腹②可有恶心、呕吐、腹泻、便血等。③肠鸣音亢进，幼儿可致肠套叠若发生在紫癜之前易误诊为急腹症。）三、关节型（Schonlein紫癜)①关节红肿疼痛及活动障碍②多见于膝、踝等大关节③关节腔可有积液，吸收后不留畸形。④疼痛反复发作，呈游走性。四、肾型：多在紫癜1周后出现表现为蛋白尿、血尿、管型尿、可伴浮肿。一般3-4周内恢复反复发作→慢性肾炎（或肾病综合症）→尿毒症五、混合型和少见类型腹型和关节型：Henoch-Schonlein紫癜CNS视N萎缩、虹膜炎或结膜炎、视网膜出血。〔实验室检查〕部分病人束臂试验阳性，血小板数及出凝血检查均正常。〔治疗〕一、病因治疗二、一般治疗抗组胺药：扑尔敏、异丙嗪等增加毛细血管抗力：VC、路丁解痉：阿托品、654-2三、激素：改善腹部及关节痛症状，疗程一般1个月。四、免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺等。血小板减少性紫癜（ThrombocytopenicPurpura）〔分类〕1．生成↓：药物、感染、电离辐射、肿瘤等。2．破坏过多：ITP、DIC、血栓性血小板减少性紫癜。3．脾内滞留：脾亢。特发性血小板减少性紫癜–（IdiopathicthrombocytopenicpurpuraITP）〔病因和发病机理〕一、免疫因素（急）抗原（病毒）抗体复合物血小板表面→血小板破坏（急、慢）血小板结构改变+抗体→血小板破坏PAIg、C3、C4或血清中自身抗体二、肝、脾因素①肝脾破坏抗体结合的血小板②脾产生抗体（IgG）三、其他：①雌激素：抑制PLT生成且刺激单一巨C对抗体结合血小板的清除。②脆性↑可加重出血。〔临床表现〕急性型1-3周前有病毒感染史1．出血2．贫血3．脾轻度肿大急性型与慢性型鉴别急性型慢性型年龄2-6岁多20-40岁性别男女均可女多，男：女=1：3诱因1-3周前有R感染史无起病急缓出血严重，常有粘膜及内脏出血月经过多为主血小板常20×109/L常在30×109/L巨核↑、幼稚型↑、无产板↑或正、颗粒为主、产板↓血小板寿命1-6h1-3天病程2-6周，4个月↓反复发作〔实验室检查〕一、血象：PLT↓、出血重Hb↓二、骨髓急：巨核↑、幼稚型为主、无产板原慢：巨核↑或正、颗粒型为主、产板巨↓三、血小板相关免疫球蛋白（PAIgG）↑、少数为PAIgA、抗GPⅡb/Ⅲa自身抗体沉淀：40%患者阳性四、其他血小板寿命↓束臂试验（+）出血时延长血块回缩不良凝血酶原消耗不良〔诊断及鉴别诊断〕ITP诊断标准：1986年12月首届中华血液学全国血栓与止血学术会议修订1．多次查血小板↓2．脾不大或轻度肿大3．骨髓巨核细胞数↑或正常，有成熟障碍。4．以下五点中应具备一点①泼尼松治疗有效②切脾有效③PAIgG↑④PAC3↑⑤血小板测定寿命缩短5．除外继发性血小板减少症与继发性鉴别：根据病情表现，血象、骨髓及抗体测定鉴别，SLE，Evans综合征，AA，ALL，脾亢等。〔治疗〕一、激素①强的松1-2mg/kg/日80%2W内PLT↑②待血小板正常或接近正常减量③小剂量（5～10mg）维持3～6个月机理：①减少抗体产生、抑制抗体与血小板结合且阻滞单核巨-噬C对抗体结合的血小板的清除②降低脆性③刺激骨髓造血二、脾切除适应症：①激素治疗3-6个月无效②激素大剂量维持或停药后复发（10mg）→对激素依赖③激素禁忌症④51Cr标记血小板体表扫描脾在放射指数高或脾与肝比值高者。国外主张慢性型激素治2-3周不能维持正常者行脾切。不宜手术者：①2岁↓②心脏病不能耐受手术③妊娠期三、免疫抑制剂①VCR1.5-2mg/次每周1-2次6-8小时维持ivett疗效3-6W②CTX1.5-3mg/kg·d分3次（o）③硫唑嘌呤1.5-3.5mg/k·d分3次疗程4-6W或数月四、其他①达那唑疗程2个月②大剂量丙球0.2-0.4g/kg/·d连5天③血浆置换：清除抗体或免疫复合物④输血及血小板悬液：用于抢救危重出血、外科手术或有严重并发症者。诊疗标准：基本治愈：血小板正常无出血症状2年无复发（停药）