医院三甲评审应知应会手册

“三甲复审”应知应会1目录第一章如何迎接“三甲复审”…………………………………………1一、三级综合医院评审的基本概念二、员工如何应对检查第二章“三甲复审”应知应会题集……………………………………8第一部分：基础知识第二部分：重要制度与规范第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求…………………63一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容2二、部分医护人员应掌握的内容:三、医技科室人员应掌握内容：四、职能部门人员应掌握内容：五、药事部门人员应掌握内容：六、营养科人员应掌握内容：1第一章如何迎接“三甲复审”一、三级综合医院评审的基本概念（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，2Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无3（三）标准条款的通过要求项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%4二、员工如何应对检查（一）、如何应对检查者的提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。55.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。6（二）、如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。（三）、评审工作中对全院职工的十点要求1.牢记本人岗位职责。72.牢记本人岗位相关制度。3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。4.了解突发事件处置和应急预案的内容。5.仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。6.全部医护人员熟悉三基知识。7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。8.全部医护人员正确掌握六步洗手法。9.全部医护人员应掌握相关核心制度。10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容8第二章“三甲复审”应知应会题集第一部分：基础知识问答部分：一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；4、距着火点4—6米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。消防栓：1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；2、一人接好枪头和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门；4、逆时针转动阀门至水喷出；5、进行灭火。9二、科室质量与安全管理小组的职责是什么？答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。3、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进10行分析，提出整改意见并在全科通报。6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。三、临床路径的定义是什么？答：临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。11四、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种）答：PDCA循环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图五、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；12四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。六、病人的合法权益主要包括哪些内容？答：（一）病人的健康权和医疗权（二）病人的自主权（三）知情同意权（四）保密权(五)人格权(六)肖像权(七)名誉权(八)隐私权13七、什么叫突发公共事件？答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。八、医院感染定义是什么？答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入14院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。九、如何开展多重耐药菌的监测？答：(1)开展多重耐药菌的目标性监测。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。（2)早期检出带菌者、严密监测高危人群十、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？答：(1)遵守无菌技术操作规程(2)加强医院环境卫生管理(3)加强抗菌药物合理使用管理15(4)严格遵循手卫生规范(5)严格实施消毒隔离措施(6)医疗废物管理(7)培训宣教十一、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？答：1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2．应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；住院病人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明确病原菌和药敏。住院病人做到有样必采。163．抗菌药物的联合应用要有明确指征。4．严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。可以将氟喹诺酮类药物作为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经验性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。十二、发生锐器伤后如何积极采取补救措施？答：锐器伤后伤口紧急处理：（1）捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；（2）立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血液循环；（3）碘伏或酒精或碘酒消毒伤口。17其他处理病人HIV（+）(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV病人HbsAg（+）(1)医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG；(2)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射；(3)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗；(4)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:2418小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射；(5)暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs。病人Anti-HCV（+）(1)医务人员Anti-HCV（+）:继续追踪肝功能；(2)医务人员Anti-HCV（-）:注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功能、Anti-HCV。病人TP（+）:医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪TP。十三、洁净手术室的质量评价及监测工作包括哪些内容？答：1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的19气压差。检测方法和标准符合相关规定；3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；5、每月对各级别洁净手术室手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。20十四、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循的原则：答：1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；2、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。3、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒；4、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作21时应当使用计时器控制；5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定；6、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消