出院病历管理规定

1保定市第一中医院出院病历管理规定病历是重要的医学文献，它是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录,它是临床医疗经验的总结，在医疗安全、信息统计、医疗教学、继承发扬等有重要的作用。同时也是有效的法律文书，保护医患双方的合法权利。根据卫生部医疗机构病案管理相关规定，制定我院出院病历归档及借阅管理规定，请各科按规定执行。一、出院病历归档管理规定（一）所有病历随病人出院即送至住院处办理出院手续。（二）部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，待结果回报后送病案室将病历补充完整。（三）死亡患者病历也按上述要求归档。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。（四）病案室工作人员随时至住院处进行病历回收工作，并做好登记签字手续。（五）各病区在患者办理出院前将病历整理完毕，并由病区人员送至住院处填写交接记录双方签字认可。（六）所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。不能完成者按未及时归档病历处理。（七）未能按时归档的病历纳入病历质量总评、通报全院并进行相应奖金、工资处罚。（八）病历丢失一份扣相关责任人1000元，病历遗失出现医疗纠纷的除经济处罚外责任人承担由病历遗失造成的其他责任。2二、病历借阅规定（一）病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。（二）患者无权借阅及携带本人病历。（三）其他医疗机构无权借阅医院病历。（四）所有借出病历3日内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务、质控、医保、农合办等调阅的病历应在检查完毕后当日归还。（六）病历实行封闭式管理，根据特殊要求对以下4种情况实施有限借阅，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。1、医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，双方签字后方可借阅。2、进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。3、特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。4.病历借回完善，须3日内归还，否则按未归档病历对待，纳入未归档范围予以通报及相应奖金、工资处罚（超过7天，每天扣罚当事人100元至归还止。七、除第六条规定的四种情况外所有病历不得借出病案室，包括以下情况：1、护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。2、药药剂科查阅相关资料。3、医保、农合、医务、质控等检查（尽可能在病案室进行）。4、所有病历复印工作。5、研究生课题研究需持有带教医师（医院正式职工）签3字的查阅申请，仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。6、本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。8、除此之外未说明的其他情况。（八）对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。本规定从发文之日起执行。二00四年十一月四日