医院感染暴发案例分析(郭燕红)

加强医院感染管理保障医疗安全卫生部医政司郭燕红主要内容•预防和控制医院感染的重要性•我国医院感染管理工作的发展•近年医院感染事件案例分析•医院感染防控面临的形势和工作重点一、预防与控制医院感染的重要性•与医疗质量和病人安全密切相关•大大增加了医疗费用•与医院诊疗技术的发展相关•与突发公共卫生事件相关（一）医院感染关系到患者安全和医疗质量——根据世界卫生组织的报告：全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者出现长期残疾，还有些患者因此而死亡。在发达国家，现代化医院的住院患者中约有5%—10%获得一种或多种感染。发展中国家发生医院感染的危险是发达国家的2—20倍。在某些发展中国家，感染率高达25%。在美国，每136名住院患者中就有1人因在医院内被感染而导致病情加重，每年约有200万例病人发生医院感染，并导致8万病人死亡。北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43.2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7.0%。2008年全国医院感染监测网现患率调查结果，医院感染率为4.29%，同年全国住院患者11483人次，相当于492万人次发生感染。（二）医院感染增加医疗费用——根据世界卫生组织报告据估算，每年由于医院感染和医源性感染增加的费用，在美国为45—57亿美元；在英国为10亿英镑；在墨西哥为15亿美元。——我国研究显示武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元;中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用2400－3200元；复旦大学中山医院对1999年12月——2001年2月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明,每例病人增加医疗费用18368.1元。国内医院感染经济损失研究研究者研究方法医院感染增加的费用(元)延长的住院日(天)周德清等病例对照研究20,36525.53肺部感染31,94034.39泌尿道感染7,4366.92深部术后切口感染17,33232.65颅内感染17,34919.11刘一新等病例对照研究3,3427.20配对研究6,402.5513.48范书山等病例对照9,573.9913.67边绍兰等随机抽样6,753.34邱昕光等病例对照5,27135.60唐丽凤等病例对照4,64020.60赵晶等病例对照2,413.9518.28崔少罡等病例对照8,209张少容等病例对照6,40816王斐等病例对照12,05225.74黄小红等病例对照11,846张欣文等病例对照6,402.55(三)医院感染直接影响到诊疗技术的发展任何一项诊疗技术的应用,都面临医院感染问题。心脏外科、颅脑外科、器官移植等治疗技术面临的最大问题之一是感染。有研究显示：医院感染会额外增加4—33%的病死率，病死率最高的是医院内肺炎（HAP）；泌尿道感染（UTI）、导管相关性血流感染（CA-BSI）、呼吸机肺炎（VAP）分别增加病死率5%、25%、35%。二、我国医院感染管理工作的发展我国医院感染监控、规范化管理工作始于上世纪八十年代。为在全国推动医院感染管理工作的开展，卫生部在不同的阶段，针对存在的问题，采取了一系列措施，并研究制订了相关的法规、规章和规范、标准。（一）制定和完善有关医院感染管理的法律、法规、规章、标准法律:《中华人民共和国传染病防治法》（2004年）法规：《医疗废物管理条例》（2003年）《艾滋病防治条例》（2006年）规章：《医院感染管理办法》（2006年）旨在从管理层面进一步明确医院在预防和控制医院感染方面的责任、义务以及应当遵循的原则，强调卫生行政部门的监管职责，以维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全。规章还有：《消毒管理办法》（2002年）《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（2003年）《医疗废物管理行政处罚办法》（2004年）《医疗机构传染病预检分诊管理办法》(2005年)规范及标准：《医院感染诊断标准（试行）》（2001年）《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》（2004年)《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》（2005年）《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年）《血液透析器复用操作规范》（2005年）《医疗废物分类目录》（2003年）《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》（2003年）《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（2004年）《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（2008年）《医院感染暴发报告及处置管理规范》（2009年）《医院手术部（室）管理规范》（2009年）《新生儿室建设和管理指南》（2009年）《重症医学科建设和管理指南》（2009年）《医疗机构血液透析室管理规范》（2010年）2007年卫生部成立卫生部医院感染预防与控制标准委员会，主要任务是研究制定相关技术性标准，2009年发布6个标准：《医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准》（3个）《医院隔离技术规范》《医院感染监测规范》《医务人员手卫生规范》（二）加强监督检查在颁布实施有关法规、标准的同时，加大管理、检查和指导的力度，保证落实。——2005年以来，卫生部连续开展医院管理年活动，医院感染管理是其中的重要内容。——2008年部署开展医疗安全百日专项活动，医院感染管理是其中的重点。——2009年我部在全国范围开展医院感染管理专项整顿和检查工作，该专项检查还包括了妇幼保健机构，检查的重点是血液透析、新生儿室、重症监护室、手术器械的灭菌等重点部门和重点环节。——2009年我部部署开展全国血液透析专项整顿工作，要求卫生行政部门对辖区内所有开展血液透析的医疗机构进行逐一排查并建立目录，不符合规定要求的进行停业整顿。如，辽宁省限期整改124所医疗机构，停业整顿4所医疗机构；河北省停业整顿13所基层医疗机构；山西省停业整顿和限期整改11所医疗机构；湖南省停业整顿4所医疗机构。目前，我部对开展血液透析的医疗机构已经建立目录。全国开展血液透析治疗的医疗机构共计3297所。其中，三级医院999所、二级医院2058所、一级医院90所、其他（未定级、专科、民营等）医院150所。——2009年，卫生部开展全国医疗质量万里行活动，10月12日—20日对28个省、自治区、直辖市的280所医院（包括三级综合医院、市级医院、县级医院和民营医院）进行督导检查，医院感染管理检查的重点是有关标准、规范的落实和重点部门、重点环节的感染预防与控制。通过上述专项活动，加大医疗机构对医院感染管理相关法规、规章和标准的执行力。（三）加强监测，健全组织管理——1989年正式组建了全国医院感染监测网，134所医院参加监测网活动。通过对监测网医院的医院感染监测，了解医院感染发病率、感染的高发部门和危险因素。——1989年1月，为加强医院感染专职人员培训，正式委托湖南医大湘雅医院建立“卫生部医院感染监控管理培训基地”，配合医政司承担医院感染管理人员的短期培训和进修培训任务。截至目前，该基地为全国各地培训了上万名业务骨干；接收3-6个月进修人员近400人。——全国24个省、自治区和直辖市建立医院感染控制中心，协助卫生行政部门加强本辖区内医院感染的管理工作。三、近年医院感染事件案例分析——2006年安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。——2008年西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生医院感染，9名新生儿死亡。——2008年，某妇幼保健院陆续发生新生儿疑似感染肺炎克雷柏杆菌事件，其中死亡的1名患儿与治愈出院的1名患儿均检出肺炎克雷柏杆菌，5名在院新生儿有疑似感染症状。——2009年天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中5例患儿死亡。——2009年山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院47名血透患者中20名患者感染丙肝。——2009年安徽霍山县医院58名血透患者中28名患者感染丙肝。——2009年，甘肃、江苏、安徽的安庆和寿县、广东、云南、吉林相继发现血液透析患者感染丙肝。——2009年12月，广东汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生18例剖宫产患者手术切口分枝杆菌感染。——2010年4月，河北省保定市新市区某私人诊所90例患者因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。这些案例具有典型性：——血液透析事件的特点：1、无法确定什么时间、什么地点；2、数个病人发生血源性疾病感染；3、病人投诉。存在的问题：1、没有规章制度、工作规范和技术规程；2、一次性透析器、一次性透析管路重复使用的问题；3、未对患者进行HBV、HCV筛查和定期监测；4、对丙肝阳性患者、丙肝阴性患者的透析器混合进行清洗和消毒；5、使用工业用过氧乙酸对透析器进行消毒；6、对乙肝、丙肝患者混机透析；7、每次透析后不进行水路消毒，更不进行机器表面和病人床单位清洁；8、手卫生和正确使用手套存在较大问题；等等。——新生儿感染事件的特点：1、病情变化快、死亡率高；2、易聚集，出现暴发；3、社会影响大我国若干新生儿医院感染暴发事件——1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；——1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；——1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；——1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；为什么新生儿感染发病率高，且易发生聚集或流行☻新生儿免疫功能低－对病原体普遍易感；☻与公用医用器材、环境、生活用品接触机会多；☻医院编制少，工作忙，未进行前瞻性监测；☻流水线护理操作，忽视了医务人员手的清洗消毒？NICU环境病房空间：病房空间狭小，空气不流通，病人密度大与院内感染直接相关医护/患儿比例NICU中收治病人数与院内感染发生率的关系32起医院内新生儿感染流行事例的传染源传染源产科婴儿室儿科新生儿室起构成比（%)起构成比（%）•从外院收入00.0650.0•产母带入525.000.0•工作人员420.000.0•生活用品210.019.1•医院环境设420.000.0施污染•不明确525.0540.9•合计20100.012100.0存在的问题：1、新生儿管理混乱；2、新生儿暖箱、用物、用氧设施等存在问题；3、医务人员操作、手卫生；4、医院感染诊断不及时；5、医院瞒报。——手术、注射分支杆菌感染特点：1、感染人数多、迁延性；2、出院后伤口经久不愈合；3、基层医疗机构。存在的问题：1、手术器械、注射器不灭菌；（手术器械用消毒液保存）2、注射用液的污染；（无菌溶液开封后长期使用）3、未进行有效的监测；4、手术室、治疗室管理混乱。分析这些案例：管理方面：1、医院感染组织和机构没有履行职责；2、没有规章制度或者规章制度不落实；3、医院管理者、医务人员的重视程度不够；4、医院感染部门与临床科室之间脱节。技术层面：1、缺乏专业知识；2、医务人员感染控制意识薄弱；3、基础性工作存在漏洞；4、缺失有效的监测等。随着医学技术的发展，医院感染面临挑战：医院感染复杂的感染源各种侵入操作复杂的诊疗器械潜伏期、携带者、定植易感染人群日益庞大各种植入物、和置入物抗菌药物四、医院感染面临的形势和重点工作随着社会的发展，医院感染面临的压力：医院感染社会压力政府压力患者压力保险压力舆论压力医务系统内压力加大重视程度、突出工作重点：（一）不断完善医院感染管理的相关标准规范卫生部将不断制定颁布和实施有关医院感染预防与控制的有关标准和规范，突出医院感染重点部门、重点环节的规范化、标准化、专业化和精细化管理。医疗机构应当细化标准和规范，使其更为具体、具有可操作性（二）采取科学有效的预防、控制措施，提高依从性，加大执行力关于医院感染的有效预防方面，世界卫生组织于1986年向全球推荐的五类措施包括：消毒、隔离、无菌操作、合理使用抗菌药物、监测并通