医院感染管理制度

医院感染管理制度1．认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定。医院感染是质量与安全管理工作的重要组成部分。2．建立医院感染管理科，按要求配备专职人员，并认真履行职责。建立医院感染暴发事件的应急管理程序和措施。3．制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行检查。4．对医务人员的消毒、隔离技术操作及医院感染管理指标的完成情况进行定期考核和评价，纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。5．建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6．规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。7．按照国家规定，配合医务科和药剂科规范执行《抗菌药物临床应用指导原则》，执行抗菌药物分级管理，重点规范围手术期抗菌药物预防性应用的管理。8．按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染管理科工作制度在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。1．制定医院感染管理计划，并组织实施。2．监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。3．定期对医院环境污染情况，消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。4．调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按时上报。5．协调各科室医院感染控制各项工作。6．对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。7．定期汇总医院各临床标本及感染病例标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。8．开展医院感染的在职教育。9．开展医院感染的专题研究。10.监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置，查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理情况。医院感染知识培训制度依据《医院感染管理办法》制定本制度。1．医院感染管理专职人员要加强医院感染管理知识的学习，不断提高自身的业务素质，熟悉和掌握医院感染相关法律、法规和规范，医院感染预防相关工作规范和标准。2．医院感染管理科制定全院各级各类医务人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。3．医务人员应根据其工作特点进行相关专业知识的培训，培训内容应包括医院感染诊断标准、抗菌药物合理使用、医院感染隔离技术、消毒与灭菌技术、医务人员手卫生、消毒药械正确使用、医院感染预防与控制方法、职业卫生安全防护知识、微生物学标本采集与运送、医院环境微生物学监测标准与方法等知识。4．工勤人员培训内容主要是卫生知识基础教育、无菌观念、简单的消毒隔离方法、手卫生的意义和方法、医疗废物分类收集和运送的要求等。5．医院感染管理科负责对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。6．医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。医院感染监测管理制度医院感染控制监测指标体系1.医院感染控制监测指（1）医院感染发病率≤8%。（2）医院感染现患率实查率≥90%。（3）医院感染漏报率≤10%。（4）抗菌药物使用率≤60%。（5）清洁手术切口感染率≤1.5%。（6）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。（7）医疗器械消毒灭菌合格率100%。（8）医院消毒卫生要求2.各类环境空气、物体表面标准环境类别空气平均菌落数物体表面菌落数CFU/m2CFU/皿CFU/m3I类洁净手术部符合GB5033要求≤150≤5.0其他洁净场所≤4.0(30min)bII类环境≤4.0(15min)_≤5.0III类环境≤4.0(5min)_≤10.0Ⅳ类环境：≤4.0(5min)_≤10.0a.CFU/皿平皿暴露法，CFU/m3空气采样器法。b.平皿暴露法检测时平皿暴露时间★当怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院感染有关时，应进行目标微生物检测。3.手消毒效果应达到如下相应要求：（1）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/m2（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/m24.皮肤消毒效果的判定标准遵循WS/T313中外科手消毒卫生标准：外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm2。5.医疗器械（1）高度危险性医疗器械应无菌。（2）中度危险性医疗器械应菌落总数应≤20CFU/件(CFU/g或CFU/100cm2)，不得检出致病性微生物。（3）低度危险性医疗器械应菌落总数应≤200CFU/件(cfu/g或CFU/100cm2)，不得检出致病性微生物。6.血透治疗用水应当符合YY0522要求，其他治疗用水应当符合相应卫生标准。7.灭菌用消毒剂的菌落总数为0CFU/mL；其他使用中消毒剂的菌落总数应≤100CFU/mL，不得检出致病性微生物。8.清洁用品的消毒效果监测结果：未检出致病菌为消毒合格。（1）使用中的灭菌用消毒液,无菌生长。（2）使用中的皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10CFU/mL，其他使用中的消毒液染菌量≤100CFU/mL。9.医疗用品卫生标准（1）凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。（2）消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格（3）接触皮肤的医疗用品≤200cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。10.清洁用品的消毒效果监测结果：未检出致病菌为消毒合格。11.紫外线照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测应每半年一次。医院感染病例监测制度1．医院对病人开展医院感染监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2．采取前瞻性监测(1)根据医院感染的危险因素，有计划地开展重点科室、感染高发部位、高危人群等前瞻性监测。(2)医院感染科每月对监测资料进行汇总、分析，每半年将医院感染预防与控制情况向医院院长、医院感染管理委员会书面报告，向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。(3)医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于监测病人数的10％，漏报率应10％。(4)开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。3．医院应在全年综合性监测的基础上开展目标性监测。(1)每年应开展l～3项目标性监测。(2)监测目标应根据本院的特点、医院感染的特点和难点决定。(3)对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。(4)每项目标监测开展的期限不应少于6个月。(5)每季度对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，年终应有总结报告，监测结束应有终结报告。医院感染发病率应≤8%。清洁手术切口手术部位感染率应≤1.5％。4．监测对象：全院住院病人。5．医院感染控制专职人员定期到各病区监督、检查、指导医院感染病例的监测、上报工作，发现漏报、核查补报。6．出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应在24小时内报告主管院长，并通报相关部门。医院感染病例报告与控制制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《医疗机构医院感染暴发报告及处置管理规范》、《广西壮族自治区医疗机构医院感染暴发报告及处置实施细则》制定本制度。（一）定义1.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3.特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。（二）医院感染暴发发现途径1.临床医务人员诊断和报告；2.医院感染专职人员通过感染病例前瞻性监测发现和诊断；3.临床微生物实验室预警和报告。（三）医院感染病例报告1.当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科室医院感染管理质量管理小组负责人报告，并于24小时内填写医院感染病例报告表报告医院感染管理科(投箱)。2.当出现医院感染病时，科室医院感染管理小组负责人及时组织经治医师、护士查找原因，必要时在医院感染管理科的指导下，采取有效控制措施，积极救治患者。（四）疑似医院感染暴发或医院感染暴发的报告与控制1.临床科室和微生物实验室发现疑似医院感染暴发和医院感染暴发时，均应立即报告医院感染管理科，医院感染专职人员调查发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发，立即开展调查并及时向医院感染管理委员会负责人、医务科和护理部报告。2.经医院调查证实符合Ⅰ级医院感染流行或暴发事件标准时，即：10例以上医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，由医院感染管理科于2小时内向县卫生局和县疾控中心报告。3.经医院调查证实符合Ⅱ或Ⅲ级医院感染流行或暴发事件标准时，即：Ⅱ级医院感染流行或暴发事件：指发生以下情形之一时，①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。Ⅲ级医院感染流行或暴发事件：指发生以下情形之一时，①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发。由医院感染管理科于12小时内向县卫生局和县疾控中心报告。4.属于法定传染病的医院感染暴发，按照《中华人民共和国传染病防治法》进行传染病疫情报告。5.临床科室发生疑似医院感染暴发和医院感染暴发事件时，医务人员应当配合医院感染管理科开展流行病学调查，查找感染的原因，执行有效防治措施，积极地救治患者。6.医院感染管理科应尽快做出初步的调查和评价，负责提供消毒隔离技术支持，做好疫情控制和调查评估相关工作。7.检验科微生物室负责病原微生物的检测工作以及提供药敏试验结果，为合理有效的使用抗菌药物提供指导，医务科、护理部负责患者医疗救治的组织协调工作。8.设备、后勤科室负责医疗救治设备的完好，保证医疗物资的供应等，保卫部门协助医疗秩序。9.必要时，在主管院长的领导下，成立由专家组成的工作小组，负责感染的调查和控制工作。10.暴发结束时，应对暴发的调查和处理进行总结，并完成书面的调查报告，评估调查处理的效果，改进存在的问题，完善相关的感染控制措施和流程。医院感染消毒隔离制度1.医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵照消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩。2.室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。3.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；开封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。75%酒精和茂康碘开启后使用期限为7天。6.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；朊病毒感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再灭菌。7.坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应及时用含有效氯500～1000mg/L含氯消毒