医院消毒监测与管理存在的问题及建议

医院消毒监测与管理存在的问题及建议广东省疾病预防控制中心邹钦020-34451063E-MAIL:[e-mail]八十年代以来，我国医院开展医院消毒监测工作。消毒和感染控制管理工作取得了很大的进步与发展。1989年我国卫生部颁布了《消毒管理办法》；2002年卫生部重新修订发布。《医院感染管理规范》（试行）（卫医发[2000]431号）2000-12-06《消毒技术规范》（2002年版）卫法监发[2002]282号2002-11-15。为什么会出现非典现象?一、医院消毒监测及管理工作存在的主要问题（一）领导不重视机构不健全1、部分医院领导不重视，造成消毒监测工作管理错位。虽然大部分医院建立了医院感染管理委员会，感染控制组织机构形同虚设，没有起到委员会应有的作用。院感会无定期召开会议制度，很少专题讨论感染控制和消毒工作有关问题。一些医院主要领导认为，医院感染控制和消毒工作只花钱无效益的事，因此对医院感染控制和消毒管理工作不闻不问。院感会流于形式，人员调动也不及时，更换或补充不够，不能满足工作需要。2、相当一部分医院没有配备专职或兼职人员，造成消毒监测人员缺位。部分医院领导认为医院感染只是搞消毒隔离工作，仅属护理部范围，只安排护士兼顾此项工作；配备快退休年龄或反聘护士从事此项工作。预防保健科或感染控制科主任多数是从临床科室退下来的老同志担任。有些医院虽安排有专门人员，但经常被抽调完成医院其它临时性工作。（二）素质有高低，认识不到位1、在医院感染控制科或预防保健科中,有研究生、本科生，也有大专中专生。但相当一部分既不是热衷于感染控制的临床医生,也不是学预防医学专业的公卫医生。而是根据院长的安排主动或被动进入该科工作的。2、由于有的领导对医院消毒及医院感染控制本身不重视，使敢于在工作上真抓实干的同志提出的意见支持力度不够，使从事消毒和感染控制工作的威信不高，导致消毒工作不能有效地开展。3、相当一部分人员中，由于医院不重视，搞消毒和医院感染控制本身得罪人，工作中不深入下去，每年在CDC开展消毒检测前，抓紧突击迎接抽检，而在自身监测中当老好人。4、有的同志认为从事消毒和院感工作在医院里没有发展前途，工作上不求进取。5、还有一部分人员本身素质有差距，在业务上不熟练，加之上进心不足，不知从何抓起，不想管也不敢管。（三）监测目的不明确、重点不突出1、医院感染的监测开展得不全面或未开展；据资料报道：约有38％的医院未开展监测。如某地区10所医院中仅有二家医院有感染监测。有的医院感染率仅百分之零点几，有的医院甚至不知感染率是多少，致使漏报率高达90－100％。2、医院消毒日常监测流于形式，重点也不突出，只是紫外线灯监测稍微落实好一点，空气、物体表面、医护人员手、消毒液、医院污水监测的结果根本不能反应实际情况。3、有的医院进行了消毒监测，但不知为何而监测。监测结果也不知报告给谁，没有反馈制度和解决存在问题的措施。4、对重要点科室，重点部门监测力度不够。医院中新生儿病房、ICU、烧伤病房、血透析、血液病房、手术室、产房等是医院感染高发区，消毒工作做的好坏直接影响医疗服务质量。重点科室、部门消毒供应室、手术室、ICU、婴儿室、产房、血库及血液净化室、治疗及换药室、急诊及发热门诊、口腔科、介入性诊疗和窥镜诊疗室、洗衣房、太平间。营养室、实验室、污水处理、污物处理等。（四）监测方法不统一、结果可比性不强1、不严格按《医院消毒卫生标准》GB15982——1995，《一次性使用医疗用品卫生标准》GB15981——2001，《一次性使用卫生用品卫生标准》《消毒技术规范》《医院感染管理规范》规定的方法和要求进行采样、监测和检验。2、相当一部分医院的日常消毒监测是由各科院感护士直接到检验科去取平板、布点、采样和送检。由于有的医院对各科消毒合格率与奖金挂钩，监测结果受人为因素影响较大。3、有的医院虽然由预防保健科采样,也是采取先通知后采样监测的做法,而不是采取随机抽样的方法去做，不能客观公正地反应医院实际消毒水平。4、有的CDC在医院消毒质量监测采样时，也是同样存在上述问题。（五）监测采样不规范，无菌操作观念不强1、紫外线灯辐照强度检测：辐照测定仪不定期送检校正；测定时开灯稳定时间不够就读数；每次测定时不调零。2、空气采样检测：布点不合理；（30M对角线三点采样，30M交叉法五点采样，布点均离墙1M）；布放高度不一致（与地面垂直80-150CM）.暴露时间长短不一致（5分钟）；（严格来说，规范虽未作要求）布放平板时垫灭菌纸、平板上盖反放问题；平板不用灭菌筒或灭菌纸盛装；房间设对照问题。3、物体表面采样监测：规格板不高压灭菌；（国内规范未作要求，国际上都在采用一块规格板采样）；采样不按规定进行（1支棉签往返5次，转动，4个规格板面积）；剪断棉签不在无菌操作下进行（采样不戴一次性手套或不在酒精灯下进行）。4、医护人员手采样：不是在接触病人、从事医疗活动前（入病房、诊疗室时）采样，而是等洗完手再采样；洗完手后立即采样；采样时不按规范（两手指根到指端、来回2次）；无论手大小均按100CM计算；不注意无菌操作。5、消毒液、无菌器械浸泡液采样：采样时间不考虑使用中更换前；移液管不进行高压灭菌（应装带盖杯内高压灭菌）；同一移液管在不同的消毒液、无菌器械浸泡液混合采样；不根据不同类型的消毒剂选择中和剂（含氯、碘、过氧化物——肉汤加0.1%硫代硫酸钠；洗必泰、季铵盐——3%[W/V]吐温80和0.3%卵磷脂；醛类——0.3%甘氨酸；复方消毒剂——3%[W/V]吐温80）。6、高压灭菌器监测：生物监测指示菌片过期使用（嗜热脂肪杆菌芽孢ATCC7953或SSIK31，军科院四环厂）；不采用标准试验包布放菌片（3件长袖衣、4块小手术巾、2块中手术巾、1块大手术巾，30块1010CM，8层敷料包裹成25CM30CM30CM大小）；菌片不用灭菌试管装，试管口不用牛皮纸包封；放置位置不对（上、中层中央、排气口3个，手提锅放中央1个）；记录不详细（炉的编号、布放位置）；小装置效应。7、一次性医疗用品、卫生用品的采样监测：采样不注重代表性（中心供应室、各科室或批号）；采集的样品不用包装袋装，分别记录编号；忽略一次性卫生用品的采样；只采集包装完好的用品（棉签、注射器）。8、高压灭菌物品的采样检测：不注重抢救室、监护室、各科单独设置的小手术室采样；9、医院污水的监测：相当一部分小的医疗机构无集中式污水处理系统，没有开展污水监测；污水监测只作处理后的余氯量的检测，有的是要污水处理工检测而流于形式；环保部门每季进行监测，主要监测指标偏重于理化指标；医院消毒污水监测主要是生物指标,如粪大肠菌群肠道致病菌、结核杆菌和总余氯量（《医疗机构污水排放标准》GB18466——2001。（六）报告不规范，措施跟不上1、各医院消毒监测检验结果报告五花八门；2、有的医院检测结果不按国标进行评价（达标、超标、阳性、阴性，0指标无数量）；3、消毒监测结果只告诉被采样的科室，而不向全院公布或通报；4、对不合格的样品不分析、不找原因、不提改进措施；5、自己找不出原因的也不向CDC或专家请教。（七）有章不遵循、管理不到位1、卫生部颁布了各种卫生标准、规范、办法、指引指南没有有力地贯彻执行；2、现在各医疗机构的制订了消毒、感染控制的规章制度只是写在手册里，挂在墙壁上，没有认真检查落实，不考核不奖惩兑现；具体表现（1）上班不戴口罩，进行医疗活动前不洗手消毒；（2）有的医生进行无菌操作时只是一只手戴无菌手套；（3）口腔科牙钻手机不高压消毒重复使用；（4）地面不进行湿式清扫，拖把混用；（5）盛装消毒液、无菌器械浸泡液的容器不清洗消毒。具体表现（6）有些医院新生儿治疗室、配奶间在公共厕所旁。（7）配奶间沙窗破旧，消毒后奶瓶器具遮盖不严，苍蝇四处飞舞。（8）某些医院墩布清洗池及墙面发霉、不洁。（9）有的医院口腔科治疗盘落满灰尘，血迹斑斑。（10）有些医务人员不按无菌技术要求进行操作。外科换药，导尿，气管切开等均存在不符合防感染要求的环节。（11）医护人员洗手不规范。有的医院缺少流动洗手的设备，医护人员只能共同一盆水洗手。或缺水时不洗手或洗手方法不对。肥皂不悬挂干燥保存。共用擦手毛巾或无毛巾。（八）专业知识不足，培训开展不够1、从事医院消毒、感染监测及管理的人员本身专业知识有限，图书室很少购置消毒与感染控制方面的书刊，加之医院领导又不重视，外出参加消毒专业会议的机会很少，专业知识水平提高不快；2、对现有的卫生标准、规范、办法、指引指南不认真学习，掌握熟识，不能正确的指导医院开展消毒工作；3、没有定期开展全院性的消毒知识及感染控制技术培训工作。有的医院从事医院感染专职人员未经过培训上岗。对全院医务人员也缺少院感、消毒知识培训。消毒专业知识及管理方面（1）普遍存在消毒药械进货索证、保管、检测等问题，法制观念和质量优先意识薄弱。（2）消毒药物使用种类不当。高危、中危器械选用低效消毒剂。如有些医院内窥镜消毒选用新洁尔灭。（3）消毒药物使用浓度不当。过高不仅造成药物浪费，而且易对消毒物品造成腐蚀，对环境造成污染。过低则达不到消毒目的。如某县级医院口腔科器械浸泡液，经检测根本无消毒药有效成份，经了解半年前领用过氧乙酸500ML，使用半年后仍剩有原液250ML，存放无任何保存条件，这种情况有效成份早已挥发。在2003年非典期间，有一大型医院用过氧乙酸（具体含量不明）配置0.2%的手消毒液，稀释500倍。（4）不注明消毒时间：大多数医院浸泡消毒不注明放入器械消毒时间，如时间不够则不能保证消毒。消毒剂作用效果决定所用消毒剂的性能，另一个重要因素就是消毒剂量：既消毒剂的药物有有效成份浓度和消毒作用时间，二者任何一个因素均对消毒效果产生严重影响。（5）消毒液使用不合理。一些医院用消毒液作为器械消毒保存液，同时又在盛放器皿内放置纱布，这样极容易导致消毒液的有效成份被吸附，影响消毒剂浓度从而导致消毒失败。（6）消毒液量不够，特别是浸泡消毒不能保证物品完全浸入消毒液内。（7）不能正确使用消毒器械。不是根据不同消毒环境、对象选择药械，空气消毒采用固相的消毒剂、使用常量喷雾器喷洒。（8）福尔马林熏箱不按容器体积计算，使用量不准确。（9）有的医院湿化瓶无终末消毒，或湿化瓶消毒后不干澡保存。使用中不定期更换液体等。（10）有的医院墩布无明显标记。不能按三区划分使用墩布，或共同清洗池，不悬挂干燥保存，而是堆放在一起。（11）没有实行有效的索证管理或索证不全；必须具备省级以上《医疗器械生产许可证》《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》、《生产企业卫生许可证》方可购买。（12）一次性医疗、卫生用品的使用管理不当；进货后不定期抽检送检验室作无菌检测；包装破损还继续使用（棉签、注射器等）；过期产品与新购进的产品混放，不及时清理。（13）一次性医疗、卫生用品用后不按规定回收处理。2003年10月份以前卫生部要求用后毁形，有的医院（特别是小医院、卫生所）回收登记不全或不回收，流入社会（最近报道用作一次性饮水杯）；一次性医疗、卫生用品使用后不毁形与生活垃圾混放；2003年10月15日《医疗卫生机构医疗废物管理办法》卫生部令36号颁布后，医疗废物统一由卫生处理中心回收作无害化处理。但在收集、存放上存在一些问题。需要同环保部门协调，主要在包装容器、数量和防渗漏问题上。二、提高医院消毒与感染控制水平的四点建议居安思危法极于天!（一）加强法规学习,增强消毒观念各医疗机构必须按卫生部下发的《医院感染管理规范》和有关法规要求，建立医院感染管理委员会、感染科、感染监控小组,配足专职人员负责感染和消毒监测及检验工作,使其有职有权，真正发挥其作用。各级医院要组织全员进行法律法规、标准规范、管理制度的培训。现行的有关法规有《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理规范》（试行）、《消毒技术规范》（2002年版）、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。有关卫生标准有《一次