分娩方式知情同意书

分娩方式知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：一、情况介绍和治疗建议孕妇妊娠周、孕产、位，估计胎儿体重g,骨盆情况，宫颈条件其他情况。二、由于个体差异和医疗水平的局限性，孕产妇在待产、分娩过程中，可能会出现一些意外情况或并发症。（一）各种分娩方式均有以下可能意外或并发症：1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别孕产妇会突然出现不明诱因胎心变化、胎动消失、胎儿死亡。2、虽按照产科操作常规对孕产妇实施各种治疗，但因个体差异，极个别孕产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命。3、产后有可能发生产后出血、感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫，或者子宫切除后仍不能挽救生命。4、脂肪、羊水栓塞，虽罕见，但抢救成功率低、死亡率高。5、妊娠、分娩虽为生理过程，但过程中不可预知因素多、风险高，任何一种分娩方式均有可能出现胎儿宫内缺氧、胎儿死亡、或新生儿窒息、新生儿死亡。6、少数情况下，新生儿以后可能出现智力障碍、肢体功能障碍、脑瘫等，少数由宫内因素（如感染等）造成。7、其他。（二）阴道分娩并发症1、软产道血肿、复杂裂伤、会阴切口感染、生殖道瘘、肛门括约肌损伤等。2、胎儿宫内缺氧、新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿，甚至新生儿死亡。3、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现异常导致难产。4、新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。5、会阴侧切、产钳助产、吸引器助产、臀位助产等阴道助产造成母儿损伤的可能性高于自然分娩。6、臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难、新生儿窒息、臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于头位胎儿者高。7、其他。（三）剖宫产并发症1、麻醉并发症，严重者可致中毒、休克、危及生命（另见麻醉知情同意书）。2、术中、术后大量出血，切除子宫。剖宫产产后出血的可能性稍高于阴道分娩。3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如膀胱、直肠、卵巢、输卵管、输尿管等。4、可能发生宫腔感染，子宫切口、腹部切口等部位感染、影响愈合。5、呼吸道并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。6、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停等。7、术后尿潴留、尿路感染及肾衰。8、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞，死亡率高。9、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。10、如胎先露过高或过低，取出胎儿困难，可能加重母儿的损伤。11、剖宫产儿因未经产道挤压，相对于阴道分娩，属于高危儿，发生新生儿不良后果可能性增高。12、相对于阴道分娩，剖宫产对母体损伤较大，术后再次怀孕需等两年以上，且瘢痕妊娠、胎盘置入、孕晚期增高破裂可能性增高。13、其他。特殊风险或主要高危因素根据孕妇个人的情况，出现以下并发症或风险的几率增高：滞产、难产、胎儿窘迫等。三、紧急情况处置授权除了医生告知的危险以外，还有其他少见的、难以预知的风险，如果在产程中、手术中发生紧急情况，您是否允许医师在来不及告知家属、或不能详细告知治疗风险的情况下按照医学常规实施紧急处理同意不同意四、充分了解以上风险后，请您选择分娩方式：我选择：1、阴道分娩签名2、剖宫产签名尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现各种情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。患者签名签名日期年月日时分患者配偶签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分医师签名签字日期年月日时分