中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年-上海)

’()*$)*+,-./,-01234(5678（２０１４9，:;）中华消化杂志编辑委员会关键词：胆囊炎；胆囊结石病；诊断；治疗；中国；指南中图分类号：Ｒ５７５．６１；Ｒ５７５．６２　　　文献标志码：Ｂ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０１５）０１－０００７－０５Ｃｈｉｎｅｓｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓａｎｄｇａｌｌｓｔｏｎｅｓ（２０１４，Ｓｈａｎｇｈａｉ）ＥｄｉｔｏｒｉａｌＢｏａｒｄｏｆＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＤｉｇｅｓｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ；ｃｈａｌｅｃｙｓｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｙ；Ｃｈｉｎａ；ｇｕｉｄｅｂｏｏｋｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１５．０１．００２收稿日期：２０１４－１２－０３；修回日期：２０１４－１２－０９。通信作者：袁耀宗，电子信箱：[e-mail]。１　前言１．１　本共识意见的产生背景和程序　临床症状、体征和实验室检查对诊断慢性胆囊炎、胆囊结石有重要作用，但缺乏特异性。超声检查通常是影像学检查的第一步。目前，国内消化内科尚未制订有循证医学证据支持的慢性胆囊炎、胆囊结石的诊断和治疗共识意见。为规范慢性胆囊炎、胆囊结石的诊断和治疗，中华消化杂志编辑部特邀请国内部分消化内外科专家和放射科专家组成《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》专家委员会，依据我国慢性胆囊疾病的流行趋势、最近的研究成果和循证医学证据，并参照《消化疾病诊疗指南》（第３版）［１］及国际相关指南和最新研究成果，共同讨论制订了本共识意见，旨在为慢性胆囊炎、胆囊结石的内科治疗提供合理与规范的诊治策略。执笔人先拟定全文初稿，发至专家委员会各成员，得到修改反馈后拟初定稿。专家委员会会议上集体讨论，对全文之主要观点再提出修改意见，并进行无记名投票表决选择：（１）完全同意；（２）同意，但有一定保留；（３）同意，但有较大保留；（４）不同意，但有保留；（５）完全不同意。以选择（１）＋（２）的人数＞８０％为通过；执笔人根据专家委员会提出的意见再对初定稿进行修改，并进一步经各专家委员会成员确认后成为最后定稿。１．２　本共识的参考文献来源和证据分级　通过ＰｕｂＭｅｄ、万方数据知识服务平台和中国知网（ＣＮＫＩ）等数据库对关键词进行检索，由专家委员会对慢性胆囊炎、胆囊结石诊治的相关文献进行解读和分析，对目前临床上慢性胆囊炎、胆囊结石诊治所面对的常见问题加以解答。所有共识意见均基于循证医学证据，参照２００９年Ｏｘｆｏｒｄ证据分级和推荐意见强度标准加以标记，具体标记方法见文献［２］。本共识意见所涉及的诊治策略绝大部分有循证医学证据支持，其中所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。２　流行病学个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为１６０９％，占所有良性胆囊疾病的７４．６８％［３］。根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占９２．８％，女性多于男性（７９．４％ｖｓ２０．６％），发病高峰在５０岁左右，各年龄段所占比例分别为：２０～３０岁占１２．１％，３０～４０岁占１８％，４０～５０岁占３０．７％，５０～６０岁占２０．４％，６０～７０岁占１２．２％［４］。胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的９０％～９５％［５］；慢性非结石性胆囊炎则不常见，占所有慢性胆囊炎的４．５％～１３％［６］。３　主要病因和发病机制３．１　慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制　（１）胆囊结石：结石导致反复的胆囊管梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎性反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍［７］。对老年慢性胆囊炎患者的研究显示，炎性反应严重程度与结石最大径呈正相关，而与结石数量和年龄呈负相关［８］，孤立的大结石是慢性胆囊炎的高风险预测因素。（２）细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。研究显示，非胆囊手术者、急性和慢性胆囊炎患者的胆汁培养阳性率分别为１６％、７２％和４４％，而伴有黄疸的患者，在胆汁中发现细菌的比例可高达９０％，这提示不完全性胆管梗阻是细菌感染的重要危险因素［９］。慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主，占７４．４％，主要包括大肠埃希菌（２３．９％）、不动杆菌（３２．７％）、奇异变形杆菌（１９．３％）等［１０］。近年来的研究提示，Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ感染可能与慢性胆囊炎的发生有关［１１］。３．２　慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制　（１）胆囊动力学异常：胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因，在无结石存在的患者中，如果发现胆囊收缩素刺激闪烁显像（ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｋｉｎｉｎ－ｓｔｉｍｕｌａｔｅｄｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙ，ＣＣＫ－ＨＩＤＡ）的胆囊喷射指７中华消化杂志编辑委员会．中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（２０１４年，上海）数降低（＜３５％），则高度提示慢性非结石性胆囊炎［１２－１４］。但是该检查方法在国内开展甚少。（２）胆囊缺血：常见原因是重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等，这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死［１５］。（３）其他：病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。４　诊断与评估４．１　临床表现　（１）腹痛：是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为８４％。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关、患者常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解［５，１５］。（２）消化不良：是慢性胆囊炎的常见表现，占５６％，又称胆源性消化不良，表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状［５］。（３）体格检查：约３４％的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征［５］。（４）常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。（５）无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体检中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状［１６］。４．２　影像学诊断４．２．１　超声检查　超声检查是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。１篇包含３０项研究的Ｍｅｔａ分析显示，胆囊超声的敏感度为９７％，特异度为９５％，准确度为９６％，阳性预测值为９５％［１７］。慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚（≥３ｍｍ）、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变［１８］。４．２．２　ＣＴ　ＣＴ的敏感度为７９％，特异度为９９％，准确度为８９％［１７］。ＣＴ能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病［７］。４．２．３　磁共振成像（ＭＲＩ）　在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面，ＭＲＩ均优于ＣＴ，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎［１９］。此外磁共振胰胆管造影（ＭＲＣＰ）可发现超声和ＣＴ不易检出的胆囊和胆总管的小结石。４．２．４　肝胆管ＣＣＫ－ＨＩＤＡ　ＣＣＫ－ＨＩＤＡ是评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍［２０］。对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，可用ＣＣＫ－ＨＩＤＡ评估胆囊动力学改变，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低（普通人群喷射指数为７０％，＜３５％即为低喷射指数），且对注射胆囊收缩素低反应。在胆囊切除术后，大部分胆囊动力学障碍的患者症状缓解［７，２１－２２］。但国内缺乏相关研究结果。４．３　诊断要点　（１）反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。（２）可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。（３）超声等影像学检查发现胆囊结石，和（或）ＣＣＫ－ＨＩＤＡ评估为胆囊低喷射指数（＜３５％）。（４）须与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别［１７，２３］。５　治疗对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否有症状、是否有并发症分别进行个体化治疗。治疗目标为控制症状、预防复发、防治并发症。５．１　无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗对于无症状慢性胆囊炎、胆囊结石患者而言，治疗原则是饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续观察等［２３］。对某些高风险患者可采取预防性胆囊切除［１６］。５．１．１　饮食调整　胆囊结石及慢性结石性胆囊炎的发病与饮食及肥胖有关。应建议规律、低脂、低热量膳食，并提倡定量、定时的规律饮食方式［２４］。５．１．２　利胆治疗　（１）熊去氧胆酸是一种亲水的二羟胆汁酸，具有扩容胆汁酸池、促进胆汁分泌、调节免疫、细胞保护等作用机制［２５］。对于胆石症患者，使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发生风险，避免急性胆囊炎的发生［２６］，改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润［２７－２８］。（２）阿嗪米特可促进胆汁合成和分泌，同时提高胰酶的活性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。临床可供应用的复方阿嗪米特肠溶片，其成分中的胰酶、纤维素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可促进胃内气体排出，改善腹胀等不适症状［２９］。因此，复方阿嗪米特肠溶片在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状。（３）茴三硫具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用［３０］。５．１．３　预防性胆囊切除　（１）易患胆囊癌的高危人群；（２）器官移植后免疫抑制的患者；（３）体质量迅速下降的患者；（４）“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者［１６］。５．２　有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗　治疗以控制症状、消除炎性反应为主。５．２．１　解痉止痛　用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。可用硝酸甘油酯０．６ｍｇ舌下含服，１次／３～４ｈ，或阿托品０．５ｍｇ肌内注射，１次／４ｈ，可同时用异丙嗪２５ｍｇ肌内注射；镇痛剂哌替啶５０～１００ｍｇ肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果（因可能促使Ｏｄｄｉ括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡［１］）。需要注意的是，这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。５．２．２　缓解胆源性消化不良症状　慢性胆囊炎中普遍存在炎８临床肝胆病杂志第３１卷第１期２０１５年１月　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３１Ｎｏ．１，Ｊａｎ．２０１５性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，容易导致患者出现消化不良症状。对于有明确胆囊结石的消化不良患者，１０％～３３％的症状可在胆囊切除术后得到缓解［３１］。但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制（可能与胆道动力学及Ｏｄｄｉ括约肌张力有关），因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，以提高消化道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平［３２］。５．２．３　抗感染治疗　根据慢性胆囊炎患者胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损害等情况，在慢性胆囊炎胆道感染的治疗中合理应用抗生素具有重要意义。２０１０年度原卫生部全国细菌耐药监测网报告显示，胆汁中革兰阴性菌对于第三代、第四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高达５６．６％～９４．１％。因此对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦治疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果［３３］。而相比于急性胆囊