分析三违成因,采取安全受控措施,实现安全生产

针对三违采取措施实现安全生产陈陟黄宁雷印勇新疆独山子石化公司炼油厂摘要：无论从近年来集团公司整体，还是炼化企业安全事故的基本情况来看，“三违”行为特别是违章操作、违章指挥是发生安全事故的主要根源，本文从三违引发安全事故的几种形式进行了分析，并分析了违章操作的原因以及违章指挥的危害性，深层次的剖析了三违对安全生产的重大影响，针对分析出的问题，采取有效措施，建立安全体系，实现安全生产。关键词：三违、违章操作、违章指挥、成因、安全受控近年来，石化公司上下在安全生产方面做了大量艰苦的工作，取得了明显成效。但是，总体安全生产形势依然严峻。从近年来集团公司整体，以及炼化企业安全事故的基本情况来看，“三违”行为特别是违章操作是发生安全事故的主要根源。综合分析安全事故，80%～90%的安全事故都缘于“三违”行为，特别是违章操作。根据杜邦公司统计资料，96%的安全事故缘于“三违”行为。深入剖析我们企业近年来安全事故的典型案例。违章操作引发的事故大致可以分为三种类型。一是不知不会、无知无畏型。主要是员工操作技能不熟练，业务不过关，技术不过硬，对违章操作造成的严重危害认识不足，鲁莽行事，盲目操作，引发安全事故。二是心存侥幸、习惯违章型。员工在生产作业中不按操作规程，嫌麻烦、图省事、走捷径，长期形成低标准、老毛病、坏习惯，虽然明知是违章操作，但存在侥幸心理，最终导致事故发生。三是粗心大意、操作失误型。由于生理、心理、环境等因素影响，操作人员工作不认真，不仔细，在操作中疏忽大意，判断失误、遗漏操作步骤等，引发安全事故。客观地讲，“三违”特别是违章操作产生的深层次原因是多方面的。既有领导责任不落实、管理不到位的问题，也有培训针对性不强、员工素质不高的问题；既有制度不完善、无章可循的问题，也存在有章不循、执行不力的问题；既有监督不严格、监控不到位的问题，也有规程不具体、操作无确认的问题。受控管理的核心思路是讲程序，受控管理的基本思路是有章可循，有规可依。从客观深层次分析违章操作产生事故的原因，基本上都是作业和操作不受控导致的。因此，炼化企业提出作业和操作要受控，既操作要有规程、有卡片，步步要有确认；作业要有票证，风险要有识别；变更要有方案、有审批；应急要有预案、有响应。在作业和操作过程中，人的行为、物的状态和生产环境等因素处于稳定受控状态。其目的就是实现生产中作业和操作的全员、全过程、全方位受控，确保企业本质安全。在个人多年的安全生产管理经验中，总结出“三违”引发安全事故的以下几种形式：（1)管理粗放、混乱，违章指挥，引发安全事故。主要是管理人员或员工不遵守规章制度，工作计划不周，方案不全，生产或检维修作业过程监控不到位，操作或施工方蛮干，造成安全事故。如2004年大庆石化10.27爆炸事故，在油罐上部动火作业，没有施工方案，没有工作票，现场施工监护不力，导致油罐爆炸，死亡7人重大安全事故。其它的承包商事故一般都属此类事故。(2)员工对违章操作造成的严重危害认识不足，操作技能不熟练，鲁莽行事，盲目操作，引发安全事故;主要是员工业务不过关，技术不过硬，甚至最基本的应知应会都不掌握，对违章操作造成的严重危害认识不足所造成的。如吉化公司2005年11.13爆炸事故，操作员对流程不熟悉，盲目操作，造成设备温度变化剧烈密封失效，空气进入极易爆炸介质中，引发大爆炸，死亡六人，并造成松花江重大水环境污染事件。(3)员工在生产作业中不按规程操作，心存侥幸、习惯性违章。主要是嫌麻烦、图省事、走捷径，省略必要的环节或步骤，加之由于过去一直这么操作也没出问题，长期形成低标准、老毛病、坏习惯，虽然明知是违章操作，但存在侥幸心理，最终导致事故发生。呼和浩特石化公司于2008年1月7日上午在常减压装置空冷器检修过程中发生一起着火事故，造成1人死亡，1人重伤。事故的直接原因是操作人员明知空冷器内有油并带压，不按规程操作，心存侥幸，仍然强行打开空冷器管箱丝堵，导致喷出的油溅到高温管道上引发火灾，操作人员本身被烧死，另烧伤一人。(4)操作人员工作不认真、不仔细，在操作中疏忽大意、判断失误、遗漏操作步骤等，导致误操作，引发安全事故。兰州6.28火灾事故，2006年6月28日，兰州石化分公司炼油厂40万吨气体分馏装置脱异丁烷塔顶冷凝器管板法兰泄漏着火，死亡1人，受伤10人。事故的直接原因是检修人员图省事，对检修后的换热器没有打压试验，车间技术人员工作不认真，没有进行确认就给予验收，开车投热物料后泄漏，引发火灾。(5)把关不严，检验手段不全，玩忽职守，引发安全事故。有关人员对采购进厂的设备器材等物资检验不到位，对供货来源不把关，给生产留下隐患，最终引发安全事故。2001年10月12日，辽阳石化热电厂三名职工在对高压蒸汽管线流量控制阀进行调校时，相邻的4号流量调节阀阀体因缺陷裂纹爆裂，高压蒸汽将在场的3人灼伤，其中2人伤势过重死亡。事故的直接原因是，青岛高压阀门厂供货的阀门有原始制造缺陷，采购进厂后没有检查出来，在设备投入运行一段时间后，引发安全事故。“三违”是造成事故的最恶之源，其中“违章指挥，强令他人违章作业”尤其具有危害性。其表现在：(1)具有相当的普遍性。只是不同的违章者所处的违章环境差异很大、表现形式不同而已。有的是在会议室，有的是在作业（或操作）现场，有的表现在安全措施上，有的则表现在文件、制度上。(2)具有极强的隐蔽性。由于违章者所处的地位特殊（有的是领导，有的是技术能手）其违章行为不容易被人们及时发现。所引发的事故一般要有一个过程才会表现出来，才能被人们认识清楚。(3)具有极强的传染性。行为人在进行违章指挥时，就已经将这种违章行为在他人（主要是其下属）面前进行了传播。这种违章行为的一再出现，会像瘟疫一样，潜移默化地传播下去。(4)影响范围很大。往往行为者熟知安全规定或规程，清楚其做法可能产生的危害，他们的违章行为属于有章不循，明知故犯，常常仗着“艺高人胆大”，按自己认可的方式作业，不但违反了安全规定的权威性和严肃性，而其在员工中造成了极坏的影响。(5)制止难度较大。由于大多数违章指挥者拥有一定的职务，有的还是安全监管人员的上级，这使得很多安全监管人员不愿制止、不敢制止、甚至不能制止。违章指挥，强令他人违章作业不仅破坏了企业安全规章制度的正常执行，而且使企业行为偏离了以法规和制度治厂的轨道。管理者违章指挥，既是对自己管理职责的严重亵渎，又是对广大员工生命和国家财产的极端不负责任，危害极大。违章指挥，强令他人违章作业不仅侵犯了他人按章操作的行为，而且对员工身心会造成伤害。在实际工作中，有的企业为了追求经济效益，为了“抢控制点”、“追求政绩”，完成上级任务，为了赢得一些时间，甚至为了体现“领导的权威”，不顾员工的反对或拒绝，强行违章指挥。尽管一时一地侥幸没有酿成灾难，但无疑给安全生产蒙上了阴影。违章指挥，强令他人违章作业最终会导致安全事故的发生。杜邦冰山理论正说明了这一点。“违章指挥，强令他人违章作业”，违背操作规程，埋下了隐患，是安全事故的重要成因。在全国每年发生的各类事故中，存在“三违”行为的超过总数的70%，而由于领导者“违章指挥，强令他人违章作业”所造成的事故超过三分之一。违章操作的原因有很多，有管理方面、制度方面以及培训方面更诸多因素，但是从深层次分析，笔者认为主要有以下几点。（1）领导管理不到位。从表象上看，违章操作发生在基层，表现在操作层面，但透过现象看本质，其根源在领导，实质是管理问题，任何事故都是由于管理缺陷造成的。有的领导干部“安全第一”的思想不牢固，认识不到位；责任心不强，责任制不落实；心浮气躁，作风不扎实；管理方式粗放，管理有漏洞，管理手段单一，甚至以包代管、以罚代管等。（2）管理制度不健全。有些生产管理领域，制度建设没有及时跟上，存在制度上的空白点，工作中无章可循；已有的制度学习培训不够、掌握不牢，贯彻执行不力；有的制度条款内容太粗、过于原则，可操作性不强；部分制度没有进行动态修订，补充完善不及时，不适应内外环境的变化和生产管理的需要。（3）工艺技术规程和操作规程制订不科学、可操作性不强，执行不力。主要是原有的规程内容较粗，操作步骤不细、责任不明确，缺乏程序性、量化的硬性规定，导致规定动作不明确、不细致、不到位；规程未做到动态修订，没有及时将好经验和做法吸纳进规程；普遍严重存在规程挂在墙上、锁在抽屉里、放在资料柜中的现象，对规程学习培训不够，没有落实到每个岗位、每名员工；部分技术和操作人员对规程掌握不牢，执行中不认真、不严肃，凭经验办事，存在严重的随意性。（4）缺乏生产操作包括检维修确认和监控的有效措施。主要是对各种操作过程没有实施确认和监控，对此项工作的重要性认识不足，反映在操作过程中，就是缺乏监控，缺乏操作确认环节，导致生产操作处于不受控状态。有的单位对技术监控手段重视不够，部分关键装置和重点设备状态监测和联锁自保系统管理差、功能利用不到位，甚至有的还被擅自摘除，埋下了安全隐患。（5）对装置开停工、生产工艺变动及新装置开车等关键环节缺乏重视，管理不细。有些单位对这些生产关键环节的方案制定得不具体、不细致，组织工作不周密，应急预案不完善，安全保障措施不落实，“三查四定”工作标准和水平不高，导致这几个环节安全事故易发和多发。（6）操作人员应知应会没有完全掌握，有的培训工作不到位。有的业务培训针对性不强，没有真正做到“干什么学什么、干什么会什么”；有的单位培训组织不科学、不规范，时效性不强；培训考核不严格，没有做到应知应会百分之百掌握。以上分析是违章操作产生的主要原因，也集中反映了我们炼化企业在生产管理方面存在的薄弱之处。针对我们在管理方面所存在的问题，以及安全事故频发的状况，我们在生产受控管理方面闯出了一条新路子，积累了宝贵的经验，公司系统地总结和大力推广这些典型经验，推动企业深入开展以“强三基、反三违、严达标、除隐患”为的安全活动，提高生产受控管理的整体水平，保证炼化装置长周期安全平稳运行，实现企业发展和效益目标。尽快形成有特色的生产受控管理体系。