分级诊疗培训.

分级诊疗医疗保险报销业务培训延安市医保处居民科张建民关于实施分级诊疗的人员范围按照延安市人力资源和社会保障局、延安市卫生和计划生育局、延安市财政局《关于分级诊疗医疗保险报销相关问题的通知》（延人社发〔2016〕59号）规定，实施分级诊疗的人员范围是城镇参保职工和城乡参保居民。关于实施分级诊疗的人员范围根据延安市人民政府办公室《关于延安市建立分级诊疗制度实施方案》（延政办发[2016]9号）及延人社发〔2016〕59号规定，孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊参保人员或长期在本市外居住、打工等情况的参保人员；以及危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等参保人员，住院医疗费用报销按照城镇职工、城乡居民医疗保险原政策规定执行，因此这批人群不执行分级诊疗报销政策，所住各级医院起付线及报销比例都不做调整变化。对于长期在本市外居住、打工的参保人员，必须办理长期驻外手续后，才可以纳入不执行分级诊疗报销政策的人群中。关于实施病种按照延安市卫生局《关于印发延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）的通知》（延市卫发〔2015〕198号）规定，本次分级诊疗医疗保险报销政策变化只是涉及12个专科，109种常见疾病。关于实施医院按照延安市人民政府办公室《关于延安市建立分级诊疗制度实施方案》（延政办发[2016]9号）规定，“分级诊疗工作先在市、县级医疗机构间实施”，因此本次分级诊疗医疗保险报销政策变化只是涉及二级医疗机构和三级医疗机构。市内乡镇医院及一级医院市内乡镇医院和一级医院不涉及分级诊疗医保报销方面的变化，按照原办法执行，参保人员直接到医院住院，出院后按规定报销，住院起付线和报销比例按原规定执行。市内二级医院报销政策无变化的情况：参保人员到市内二级医院住院时，如果是从乡镇和一级医院转上来的病人，或者直接来市内二级医院住院的病人，按照原住院办法办理，报销时住院起付线和报销比例按原规定执行。市内二级医院报销政策有变化的情况：从市内三级医院住院后下转到市内二级医院的病人，携带市内三级医院的下转单（同时所住市内三级医院在医保网络中进行了备案），并且病种在延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）范围内的，转到市内二级医院的起付线为0，报销比例按照所住市内二级医院的报销比例报销。市内二级医院从市内三级医院下转的病人，必须在市内三级医院出院后72小时内到市内二级医院住院，才可以取消市内二级医院起付线。市内二级医院如在市内二级医院出院后需要上转市内三级医院的，医院开具上转单，同时在出院24小时内在医保网络进行备案并上传到市内三级医院。市内三级医院报销政策无变化的情况：参保人员所患病种，按照《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》规定应该在三级医院住院治疗的，参保人员直接到市内三级医院住院治疗的，医疗费用按照城镇职工和城乡居民医疗保险原政策规定报销。市内三级医院报销政策变化的情况符合分级诊疗：从市内二级医院转上来的病人，符合《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》，携带上转单，住院降低起付线。转到市内三级医院的住院医疗费用，起付线执行市内二级医院和转入市内三级医院的起付线差额部分，报销比例按照转入市内三级医院的原政策规定报销。市内三级医院不符合分级诊疗：参保人员所患病种，按照《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》规定不应该在三级医院住院治疗的，或者虽有市内二级医院上转单，但经市内三级医院确认，按照《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》规定不应该在三级医院住院治疗的，经医院明确告知情况（在告知单上签字确认），仍然要在市内三级医院住院的，住院医疗费用报销起付线按照城镇职工、城乡居民医疗保险原政策规定执行，报销比例在原报销比例基础上降低10个百分点。城镇职工在市内三级医院不符合分级诊疗规定报销比例表缴费年限（年）市内三级医院住院医疗费用报销比例（%）原报销比例降低后报销比例1-10887811-20897921-30908031-35918136年以上及退休人员、国家或省政府授予的有突出贡献的专家、劳动模范、“五一”劳动奖章获得者、“三八”红旗手和1-6级因工伤残人员9282城乡居民在市内三级医院不符合分级诊疗规定报销比例表医院等级原报销比例%降低后报销比例%市内三级甲等55%45%市内三级乙等60%50%转市外医院报销政策无变化的情况：符合分级诊疗规范要求，按照《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》规定应该在三级医院住院治疗的，在市外三级医疗机构就诊就医并办理转院手续，按照城镇职工、城乡居民医疗保险原政策规定报销。转市外医院报销政策变化的情况：符合分级诊疗：符合分级诊疗规范要求，按照《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》规定应该在三级医院住院治疗的，未办理转院手续的，报销比例在原报销比例的基础上降低5个百分点。如到市外二级医院住院，未办理转院手续，按照符合分级诊疗规定对待，但报销比例在原报销比例的基础上降低5个百分点。城镇职工在市外三级、二级医院符合分级诊疗规定未办理转院手续报销比例表缴费年限（年）市外三级医院住院医疗费用报销比例（%）市外二级医院住院医疗费用报销比例（%）原报销比例降低后报销比例原报销比例降低后报销比例1-108883908511-208984918621-309085928731-359186938836年以上及退休人员、国家或省政府授予的有突出贡献的专家、劳动模范、“五一”劳动奖章获得者、“三八”红旗手和1-6级因工伤残人员92879489城乡居民在市外三级医院符合分级诊疗规定未办理转院手续报销比例表医院等级原报销比例%降低后报销比例%市外三级甲等5045市外三级乙等5550市外二级医院8075转市外医院不符合分级诊疗：参保人员未按分级诊疗规范要求就诊就医的，住院医疗费用报销起付线按照城镇职工、城乡居民医疗保险原政策规定执行，市外定点医院报销比例在原报销比例基础上降低35%。如果还未办理转院手续的参保人员，报销比例在上述报销比例的基础上再降低5个百分点。城镇职工在市外三级医院不符合分级诊疗规定报销比例表缴费年限（年）市外三级医院住院医疗费用报销比例（%）原报销比例降低后报销比例未办理住院手续报销比例1-108857.2052.2011-208957.8552.8521-309058.5053.5031-359159.1554.1536年以上及退休人员、国家或省政府授予的有突出贡献的专家、劳动模范、“五一”劳动奖章获得者、“三八”红旗手和1-6级因工伤残人员9259.8054.80城乡居民在市内三级医院不符合分级诊疗规定报销比例表医院等级原报销比例%降低后报销比例%未办理转院手续报销比例%市外三级甲等5032.5027.50市外三级乙等5535.7530.75住院前的门诊医疗费用参保人员在定点医疗机构双向转诊时，在不同医院产生的门诊检查、治疗费用，医疗保险只报销所住医院前三天的门诊检查、治疗费用。管理及年度考核各县区医疗保险经办机构要及时广泛向参保人员和参保单位宣传分级诊疗制度，引导参保人员合理就诊住院。各县区医疗保险经办机构要按照分级诊疗规范要求加强对定点医院的日常监督检查，严格按政策规定核清分级诊疗人员；对转外住院的，按照分级诊疗规范办理转院；对未办理转院手续在市外三级医院住院治疗的，要认真核实是否符合分级诊疗规范。。管理及年度考核各定点医院必须严格遵守分级诊疗规范要求，加强分级转诊管理，对未按分级诊疗规范要求报销医疗费用的定点医疗机构，按核实违规金额的两倍在医保金支付中予以扣减，同时市人社局、市卫生局将对各定点医院制定医保转诊率考核指标，对上转率和下转率进行指标设置和考核，控制向上转诊，鼓励向下转诊。三级定点医疗机构在接收患者住院诊治时，要告知患者分级诊疗的相关规定，以免造成矛盾和纠纷。。执行时间从2016年5月1日入院治疗的参保人员，按此报销办法执行。附件1陕西省医疗机构双向转诊流程上转流程1、患者选择基层医疗机构首诊。2、依据《疾病诊疗目录》，基层医疗机构能够接诊开展诊疗服务的患者，首诊医师按诊疗常规开展诊疗工作；超出服务能力和诊疗目录范围、符合转诊条件的患者，首诊医师立即填写《双向转诊上传单》，医保或新农合管理部门备案，患者持上传单至上级医院就诊。3、城镇医保患者转上级定点医疗机构的，由基层定点医疗机构医保办公室通过联网方式上报所在地医保经办机构进行电子备案，参保患者凭社会保障卡到定点医疗机构就医。下转流程患者在上级医院住院治疗后，病情稳定，符合下转条件的，主诊医师填写《双向转诊下转单》，医保部门或新农合管理部门备案，患者持下转单至下级医院继续治疗。陕西省分级诊疗双向转诊流程图附件2陕西省医疗机构双向转诊书(模板)存根第一联基层医疗卫生机构存留患者姓名：性别：男/女年龄：岁身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系人：联系人电话：家庭住址：医保类型：医保证号：于年月日因（填写转诊原因），转入（上级医疗机构名称）。首诊全科医师（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊上转单（医疗机构名称）:第二联上级医院存留现有患者，性别：男/女，年龄岁,医保类型，医保证号，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：首诊全科医师（签字）：联系电话：医疗机构（盖章）：年月日附件3陕西省医疗机构双向转诊书（模板）存根第一联上级医院存留患者姓名：性别：男/女年龄：岁身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系人：联系人电话：家庭住址：医保类型：医保证号：现患者（病情转归）,于年月日转回（下级医疗机构名称）。主诊医师（签字）：年月日-------------------------------------------------------双向转诊下转单（医疗机构名称）:第二联基层医疗卫生机构存留患者，性别：男/女，年龄岁,医保类型，医保证号，现因病情需要，转回贵单位治疗，请予以接诊。诊断结果：治疗经过：后续治疗建议：主诊医师（签字）：联系电话：医疗机构（盖章）：年月日